事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容：５歳児17名、３歳児15名、　計32名　保育士４名、保育士D（５歳担任）、保育士C（フリー保育士）、保育士B・保育士A（３歳担任）　計職員４名 9：45園を出発し、１０時頃より公園で遊び始めた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：遊び始めた当初は、４の保育士が事故のあった遊具を囲むようにして分かれて、見守っていた。保育士Ｃは本児が遊んでいた網の遊具のところについて見守っていた。しかし、事故の瞬間は、保育士Ｂが子ども同士のケンカの仲裁をしており、保育士Ａが事故のあった遊具の傍にいた園児に対応するため、移動してきたため、それまで見守っていた保育士Ｃが手薄になった別のところに移動し始めた。そのことで、本児から目が離れてしまった。 当該児童の様子・活動状況：網の形状の遊具の２段目を右から左に移動して遊んでいた。 他の児童の様子・活動内容：本児と同じように遊ぶ子、滑り台を滑る子、遊具の中でごっこ遊びをする子、鬼ごっこ、虫探しをする子がいた。 以下、時系列 9:45　３歳児と５歳児が手をつなぎ、公園に向かって園を出発する。 10:00頃　公園に到着し、遊びの約束をして遊び始めた。３歳児は網の形状の遊具の２段目を右から左に移動して遊んでいる子、５歳児はもっと高いところを移動して遊ぶ子もいた。他に滑り台で遊ぶ子・ごっこ遊びをする子、遊具の周りのひろばで鬼ごっこをする子がいた。 10：25頃　保育士Aが遊具の下に座り込んで、泣いている本児に気づいた。本児に話しを聞き足が痛いとのことだが、歩く様子を確認したいと考え、促すも歩けない様子であったので、遊具から少し離れた安全なところに移動し足の状況を、保育士Bと確認する。足が地面に付けない様子。 10：30頃　保育士Aが園長に連絡し報告する。大人は５分弱で行ける公園だったので、すぐに看護師と保育士E（フリー）が、避難車をもって公園に向かう。看護師が見て、近隣の病院に連れていく必要があると判断とし看護師と保育士Aとで、足を高くしながら園に戻り始める。園では、通院の準備をする。 10：46頃　園に戻り保育士Aより、保護者に連絡をいれ、状況を説明し通院の許可をもらう。 10:55分頃　看護師と保育士Aで、患部を冷やし足を高くしながら病院に向かう。 11：05頃　病院に到着し受診する。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 32
      クラス構成
      • ３歳児 15
      • ５歳以上 17

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 男
    被害者特記事項 ３歳児クラスと５歳児クラスが一緒に散歩に行き、公園で遊んだ。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 右脛骨骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 １以上
      職員配置 基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 年度はじめで、●/●に着任したフリー保育士が初めて散歩についていった。遊ばせ方や注意する点などについて、事前に共有がされていなかった。また、持ち場が変わる時に、声をかけあわなかった。
      （ソフト面）改善策 遊ばせ方や注意する点を、必ず事前に共有する。必ず、持ち場が変わる時には、職員同士が声を掛け合い、互いに意識できるようにしていく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 年度はじめで、５歳児の保育士Dは、４歳児クラスから、３歳児の保育士Aは、２歳児クラスから継続して担任をしていた。そのため、自分は慣れているが、他の保育士B・Cが不慣れ（保育士Bは、●/●～担任となり、保育士Cは●/●に雇用したフリー保育士が初めて散歩についていった。）であることに気づきにくかった。遊ばせ方や注意する点などについて、事前に打ち合わせした方が良いという発想に至らず、また、保育士自身の経験の中から遊具周辺に分かれて子どもを見守っており、遊び始める前に明確な分担などの確認を怠った。また、持ち場が変わる時に、声をかけあわなかった。
      （環境面）改善策 年度はじめに散歩マニュアル等の読み合わせをするが、特に慣れない年度はじめの危険性・慣れない職員が付き添うときの配慮等に言及しなかったので、今後は、年度はじめにマニュアル等を確認する際に、意識を持てるよう安全計画に入れ、散歩マニュアルにも加筆した。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]いつも通りに、遊びの約束を守り遊んでいた。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]保育士Cが事故の直前まで至近で見ていたが、事故の瞬間は見ていなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれ公園中を分担して見守っていた。事故の瞬間は、保育士それぞれが、別な子どもに対応していた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 年度はじめで、●/●に着任したフリー保育士が初めて散歩についていった。遊ばせ方や注意する点などについて、事前に共有がされていなかった。また、持ち場が変わる時に、声をかけあわなかった。
      （人的面）改善策 遊ばせ方や注意する点を、必ず事前に共有する。必ず、持ち場が変わる時には、職員同士が声を掛け合い、互いに意識できるようにしていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046707
    データ提供元データ番号 2024_271
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    3歳児から5歳児の園児33名が園庭におり、お帰り前の外遊び終了後に発生した。午後2時15分頃、担当する保育教諭が遊具遊びの終了を遊具の近辺で告げ、集合してきた園児達を手洗いに誘導したが、本児を含む数名が遊びたりなかったせいか、まだ遊具の付近に残っていた。終了後も遊んでいた本児は遊具から手を滑らし足から転落した。午後2時20分頃、園児が遊具下でうずくまっている姿を発見し、保育教諭がかけより声をかけた。立たせようとしたが本児が泣いていて、立ち上がることができなかった。午後2時30分頃、園長に状況を報告し、保護者に連絡。午後2時40分頃、●●に園長の私用車で向かい受診。大腿骨骨折疑いがあるため、●●で応急処置を受け院長の判断により救急車を呼ぶ。●●病院への紹介状を作成してもらったが、手違いがあり●●病院では受け入れを断られ、●●病院に救急搬送された。緊急手術が行われ、1か月の入院となった。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　ほとんどの園児が園庭に出て遊んでおり、職員は見守りをしている。 09:41　本児が遊具内に転落したところを年長児が保育者に伝えてきたため、現場に急行する。遊具内で泣いている状態で発見。額に打ち身・擦り傷がありクーリング対応。気持ちの安定と状況把握に努める。右腕を上げられず、痛がる様子があり、主任と看護師による状態把握（視認）を行い、保護者（母親）に連絡をとった。整形外科を受診し整復、ギプス固定する。 10:00　園長・主任・副主任が防犯カメラにて事故の状況を確認。カメラで確認できた状況としては、本児が園庭に出てきてすぐ、保育者が体調について聞いた後、好きな年長児を追って潜水艦遊具に網部分から上り、中央部で年長児の横に座り、左手の梯子の穴からバランスを崩して落ちた様子であった。 18:00　保護者（父親）に防犯カメラを用いて、事故状況の説明と謝罪を行う。父から「転落状況と、頭部に外傷があったため、病院受診の際は頭部の傷の対処を優先して欲しかった。」との要望があった。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00 園庭にて戸外遊びを始め、砂場、コンビカーなどで遊ぶ。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 16:20　ジャングルジムで遊び出す。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 16:30　2段目に乗って３段目につかまっていた手を離してしまい、落下。２段目のジャングルジムに口を打ち、地面に落ちた際にも口を打ってしまった。保育士Ａがそばに付いてはいたが、ジャングルジムの内側で落下したため助けることができなかった。出血していたため保育士Ａが止血しながら職員室の園長（●●）のところまで連れていく。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 16:35　負傷箇所を確認し、傷が深いと判断し、保護者（母）に連絡。保育園に向かっている途中だということで迎えを待つことにした。その間、氷嚢や冷たいタオルで患部を冷やし、保育士Ａにもたれかけさせて様子を見守っていた。出血はほぼ止まっているようだったが、患部にさわると血は付くという状況ではあった。　　　　　　　　 17:00過ぎ　母が到着し、かかりつけ医がないとのことだったので時間的にやっている歯医者を探しておき、園児の自宅近くの●●歯科医院を受診することにし、母が連れていってくれた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 19:15　母より受診報告あり。折れているかもしれないので、翌日処置をするとのことだった。　　　　 翌日（●日）朝、園に電話が母からあり、心配なので大きな病院でみてもらおうと思うので、落ちた状況の詳細と場所を確認したいと9:50に両親が来園。現場を確認。●●市立病院を受診　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 12:00　父より連絡があり、折れてはおらず脱臼という症状で処置をしてきたとのこと。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    〇●月●日 8：30　 連休明けの登園ではあったが、普段の様子と変わった事なく父親と一緒に登園する。（毎日行き渋りがあるが、本日は、受け取りが本児の好きな先生であった為、軽い行渋り程度であった。） 8：40～9：00　担任が見守る中、朝の準備を実施。自ら屋外遊びへ向かう。 9：10～　　　 屋外遊びでは、遊具が集合しているゾーンで遊ぶ。 9：25 　 　　　 吊り輪の遊具の横棒箇所を握り、手のみで横渡をして行っていた際、右手が棒から外れ（滑り）、地面へ落下。その際、右手首より着地した様子みられた。(本児が地面と接触した際、本児で着地した部分が死角となっていた。)落下と同時に泣き出す。職員は、1～1.5ｍの地点に位置し本児を確認していたが、落下時には手が届かず。「〇〇先生、来てください！」と助けをもとめる声が敷地内（園内まで）響き渡る。 9：28頃　　　　助けにいった職員に抱きかかえられ職員室へ到着。顔色通常。右手首周囲変形みられる。皮下出血・出血みられず、本児応答可。 地域の形成外科（●●クリニック）へ電話連絡する。救急車にて大きい病院へ直接搬送の指示あり。保護者(父母)へ連絡をいれるも通じず、祖母に連絡する。 9：32　　　　 救急車を要請する。 9：45頃　　　 救急車両到着(救急車が到着するまでの間、祖母が園へ到着。本児、応答は可能)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容: 10:00～ 2歳児～5歳児名にて遊び始める。見守り職員として4名を配置。 10:40～加配対応園児登園のため、見守り職員1名追加。 10:15～主たる担任4名及び副園長の5名にて2月お遊戯会の準備を保育室にて行う。 11:10～　昼食準備のため、クラス毎入室の声掛けを行い、入室し始めていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割: 2歳児対応要員として保育室内に2人、園庭に2名(内1名は加配対応)。※他クラス対応職員はいた。 片付けの声掛けにより使用していた玩具や乗り物などの片付けを園児と一緒に行う。その後、入室の声掛けを行い、まず職員1名が保育室内へ先に入り、順次入室し始めた園児の着替えなどを担当。別の職員が足洗いを担当。園庭に残った職員が入室を促すものの、遊び続けている園児の入室を促しつつ見守っていた。 当該児童の様子・活動状況: 入室の声掛けを行い、一度は足洗の場所まで連れてきたが、順番を待っている間に、再度遊具の方へ行ってしまった。事故後当該児に確認したところ、ゴリラ後方の赤いはしごに昇り始め、落下したと言っていた。 他の園児の様子・活動内容: 入室の声掛けに従い、順次入室し着替えなどを行う。中には遊び続ける児もいたが、順次声を掛け、入室を促されていた。

その他（種別不明を含む）/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:35　室内遊びの遊具を片づけて戸外へ出る。 09:50　園庭隅の桜とヒノキの木の間で、号泣してひとりで立っている本児を保育士が見つけ、声を掛ける。泣くばかりであったので、前年度の担任の所に連れて行き、前年度の担任が声を掛ける。左手首の痛みを訴えたため確認すると、左手首を見ると腫れていたので、園長・園長補佐の所に連れて行き、状況を報告する。 09:55　園長補佐は、医療機関と保護者に連絡する。園長は、応急手当をする。（雑誌で左手首を巻き、三角巾で首からつるして固定した。） 10:00　園長補佐が、徒歩にて整形外科に連れて行く。 12:15　整形外科より帰園。総合病院で処置が必要ということであったため、保護者に説明の電話を掛ける。 13:30　保護者が迎えに来たため、状態を説明し帰宅した。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　戸外遊びをする。（0歳児クラスは5名児童、3名職員園庭見守り、1歳児クラスは11名児童、4名職員園庭見守り、2歳児クラスは20名児童、3名職員園庭見守り、3歳児クラスは17名児童、1名職員園庭見守りという状況であった。）事故該当の3歳児クラスでは欠席が多かったため（8名欠席、17名出席）、1人の職員が子ども達を戸外で遊ばせ、もう1人の職員は室内で製作物の作業を行っていた。この時に、戸外にいた職員は新入園児1名に付き添い、他の3歳児クラスの児童の戸外遊びの様子を認識していなかった。 10:20　本児が泣いていることに気づき、担任が現場へ行くと、看護師が本児の右腕の異常に気付き、担任への連絡を行う。本児の様子を見ると、右肘を痛がっていたため、腕が抜けてしまったのかと思い、主査へ報告を行う。すぐに近くの整形外科に連絡し、病院へ向かう。この時の状況を他の園庭に出ている職員や本児の近くにいた児童に確認したところ、詳しく見ていないが汽車の遊具80㎝の高さから落ちて事故につながったのではないかとのこと。 10:30　整形外科では、骨折と診断され、すぐに大きな病院に行くように言われる。状況を母親（電話不通）、父親、主査に連絡し、紹介された病院のうち、父親の選択した●●病院へ向かう。●●病院で診てもらうと、複雑骨折と診断され、すぐに手術が必要と診断される。●●病院では本児の祖母（父親は午後4時以降でないと来られないとのこと）、主査、担任の職員が同席をする。 13:00　本児の母親が●●病院へ到着。担当医から手術などの確認を受ける。 16:00　手術開始。 18:00　手術が無事終了したことの報告を母親から受ける。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日登園時も元気。機嫌よく活動している。屋上にある雲梯棒で保育士が付き添いの中、子ども達はぶら下がったりしながら、遊んでいた。この日初めて雲梯棒に挑戦することとなった。本児も意欲的で、10時ごろから雲梯棒で遊びはじめ、三輪車や他の遊びに移行することなく意欲的に遊んでいた。保育者も初めは、支えながら雲梯棒を往復する補助についていたが、何度か挑戦するうちに本児も雲梯棒の移動ができるようになっていた。「先生！見ててね」と話しながら楽しんでいた様子。10時半頃に休憩の呼びかけをし、他児達は、給水をしながら、休憩をしていたが、本児は、10時40分ごろ1段目から2段目へ雲梯棒を移動しようとする際に、左手が滑って雲梯棒より左手を下に落下。本児も左手を痛がり泣いている。少し腫れもあり、すぐ事務所へ連れていく。（その間、他の園児をフリー保育士を含め3人体制で保育をする。）病院受診の準備と保護者への連絡を同時に行う。 10時50分頃、近くの整形外科受診。レントゲン撮影、腕の固定を行う。骨が大きくずれているので手術が必要と診断。園長、主任、担任保育士とで紹介状を持参し、母親と合流。そのまま病院受診。診察後、緊急手術のための術前準備を行う。 15時00分頃、手術室へ案内される。新型コロナウィルス感染症拡大予防のため、母親のみの付き添いとなる。（16時半ごろ手術が終わり本日は入院宿泊となる。） 15時45分頃、園に戻った園長、主任、担任保育士とその他のクラスリーダー保育士と共に緊急リーダー会をもつ。今までの遊びのルールや現状を確認し、更に対策として子ども達との約束と保育士間でのルールの確認をする。また、他の保育士等には、ミーティングで確認をする。 【4日後】登園。上肢の可動域の確認をし受け入れする。ギブス固定、しばらく室内あそび。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    3～5歳児の預かり保育時間中、16:00を目安に園児は全員外遊びに園庭へ出た。園児は大型遊具（15～20名弱）と砂場（10名程度）とを行き来しつつ、周囲でも遊んでいる状況。当初は園児40名に保育教諭4名で対応していたが、その後園児5名降園・保育教諭1名帰宅により、事故発生時は園児35名を保育教諭3名でみる体制であった。 16:38頃　本児が大型遊具のはしご段乗降口より転落。この時、この大型遊具には保育教諭1名が見守り担当として付き添っていた。他の1名は砂場におり（職員Ⓑ）、もう1名は保護者対応のため園児たちから離れていた（職員Ⓒ）。大型遊具にいた保育教諭は、他児の世話をしており、本児の転落場面を見ていなかった。職員Ⓐは泣き声を聞いて、地面に西方向を頭にしてうつ伏せで倒れている本児を発見。駆け寄り、右腕の曲がりの異常を目視で確認。砂場にいた職員Ⓑが本児を抱いて事務所に移動。　　　　 16:41頃　本児右腕の異常を目視で確認した副園長が●●医院に電話で骨折の可能性を含め状況を伝え、受診可能の確認。 16:43頃　母親に副園長より電話。●●医院への来院を依頼、母が到着するまでの間、必要な検査等を進める許可を得る。園長・3～5歳児主任・学年主任（他学年。本児を抱いて行った）・大型遊具についていた職員Ⓐ（計4名）が付き添い、本児を●●医院へ搬送。 17:00頃　●●医院にて診察。レントゲンの結果、右腕を骨折して骨がずれていること、手術が必要なことが判明。腕に副木をし、手術可能な病院として、当日当番の●●病院（以下「●●病院」）での受入を手配、紹介してくれた。これら説明は、母と園関係者4名で聞いた。園長および3～5歳児主任（本児を抱いて行った）で、本児を●●病院へ搬送（他の職員2名は帰園）。母は自車で同院へ移動。 18:50頃　●●病院到着。感染症予防により1名しか付き添えないため、診察には母が付き添い、園長・主任は受付で待機。診察の結果、そのまま入院し、翌日コロナウィルス感染症等を含む検査の上、緊急性が無ければ翌々日（●月●日）手術となる予定と母より伺う。 20時頃　園長・主任は病院より退出。21時前帰園

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:49　普段通り登園。 09:30　園バスで本館園庭（●●広場）へ移動。砂場か丸太や網で組み立ててある遊具「●●城」のどちらかを選び遊ぶよう話をする。 09:40　「●●城」での遊び方を保育者自ら示し、子ども達に伝える。 09:45　子ども達の遊びを開始。対象児は、遊び始めは回廊を少し怖がりながら回っていたが、保育者と一緒に回るなどして「怖くなくなった」と遊んでいた。楽しくなったのか時々回廊を走る姿も見られた。 10:20　丸太の回廊ではなくロープで網状の斜めになっている部分を、四つん這い（頭部が下方）で進んでいたところ、バランスを崩し転倒防止用に張ってあるネットまで転ぶ。保育者1人が近くにおり、転ぶ場面も目撃していた。明らかに左腕（肘下）の曲がりに違和感があることにも気づき、抱きかかえ看護師のもと（本館職員室）へ行く。 10:30　保護者に連絡。 10:45　添え木等の応急処置をしている間、顔色が蒼白になってきたため、救急車を呼び●●総合病院へ搬送。