事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:45 母親と登園し保育士が視診触診し良好だと確認。 09:30 3歳児17名保育士3名が園庭にでる。平均台、総合遊具(網登り、階段、滑り台)の遊具ごと順番で使い方遊び方等を指導し、追かけっこに遊びを切り替え始めた。 09:50 本児が遊具右側で地面にうつ伏せで泣きながら倒れていた。保育士が駆け寄り抱きお越し、どこが痛いかを聞くと左腕を指さしたので、指した個所の袖をめくりあげて確認したが腫れや傷はなかった。すぐ泣きやみ保育士に抱かれ、3歳児全員と園舎に戻った。左手を使おうとしなかったため、腕の上げ下げなど左腕の動きの確認をした。  10:30 病院に行った方が良いと判断し母親に電話連絡したが迎えに来られないといわれた。 10:40 保育士が病院へ連れて行った。 11:10 受診した結果、骨折と診断されたので母親へ再度電話連絡し病院へ来てもらうよう伝えた。 11:20 保育士、母親ともに医師の説明を受けた。 12:10 親子で帰園し現場にて状況を説明した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 4月という時期に想定される事故防止研修をするべきであった。
      (ソフト面)改善策 定期的に園内研修および職員会議にてヒヤリハットを報告し注意喚起しあう。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 9
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 1回/週
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具に破損等はなく特に問題はない
      (ハード面)改善策 引き続き毎日と使用前の点検を怠らない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 4月という時期を考慮し、遊びの切り替えをする場合は3歳児全員で取り組むべきであった。複数の遊びの選択ができる状況だった
      (環境面)改善策 混雑しがちなところは、順番や友達同士の間隔等にきをつけることを指導をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]朝の視診触診は良好であった
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]保育士A:追かけっこをしている園児に対応していた時に門扉から外へ出ようとした子を止めに行ったため
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育士B:固定遊具の上にて滑り台の滑り方の指導や踊り場の安全を確保していたため。保育士C:遊びが追いかけっことなり階段付近に子どもがいなくなったので、午前中に降園する子どもの連絡帳のチェックと記入をしていたため。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 現場にいた保育士全員が遊びが切り替わることを知らなかった。子ども全員が追いかけっこに参加するのを確認するべきであった。
      (人的面)改善策 複数の職員で保育する場合は活動の前に連携や役割をしっかり決める。全体を見回せる位置に職員がいて子どもの動きを確認することを徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当初、医師の診断が1か月かからないとのことだったが、保護者がセカンドオピニオンにより診断を受けたところ1か月以上かかるとの診断であったため報告が遅くなった。今回の事故を通して、改めて各園に事故防止の強化を周知するとともに事故防止研修会等に積極的に参加するよう促していきたいと思います。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043691
    データ提供元データ番号 2017_85
    初回掲載年月日 平成29年9月29日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19