事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	4月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	16
  クラス構成	３歳児 5 ４歳児 8 ５歳以上 3

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	左第５趾基節骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	転倒防止について、マニュアルでは家具類の防止の記載はあるが、椅子等の積み重ねは記載がないため、危険性の認識に甘さが出た。
  （ソフト面）改善策	児童の動きによる想定危険箇所を職員共通の認識とするため、職員会議等で話し合い周知徹底する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	2.不定期に実施
  施設安全点検実施頻度	―
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	1
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	4
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	椅子を出入り口近くに積みすぎていたこと
  （ハード面）改善策	椅子や机の位置を変えて倒れないようにする。 子どもが遊んでいる様子に目を配り、危険のない様に見守っていく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	長時間保育（遅番）中は年齢層が様々であり、身体的強度の違いから事故想定も甘かった。
  （環境面）改善策	年齢の低い子にあわせて事故防止策を行う。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]いつもと変わらず元気に室内あそびをしていた途中、トイレのため部屋を出て、トイレから戻り自身で保育室のドアを閉める際に事故が発生した。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]保育室内で他児を見守りながら対象児についても見ていたが、事故発生時は対象児から少し離れた位置にいたため、間に合わなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]乳児・幼児組を合同で保育していた時間帯であり、職員は４名いたが、トイレの付き添い等で２名は室外にいたため、室内の職員は２名であった。室内職員２名のうち１名が担当職員であり、もう１名については、他の児を見守っていたため、対象児の動きは見ていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	子どもの動きを捉えていたが、子どもの動作から起こりうる事故を予測し対応することが困難であった。
  （人的面）改善策	子どもの動きに十分注意し、危険のない様に見守ったり、危険が予測される場面では、離れていても、子どもに届く声で注意をする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	監査担当部局の立ち入りにおいても問題はなく、保育課職員の訪問時においても配置職員、遊具、保育内容等に問題はない。今回の事案については、保育室の扉の開閉が椅子倒壊のきっかけとなったものの、開閉する行為に問題はなく、積み上げた椅子の数が多かったことと積み上げた場所が保育室の扉近くであったことが事故につながったと考えられる。今後は、椅子の積み上げる段数が過度にならないよう注意しつつ、椅子の設置場所を扉から離れた位置に変更することで、再発防止に努めるとのことなので、後日状況を確認する予定。

保有機関情報

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その他