事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:10　登園。日中は普段よりも泣くことが多く、落ち着かない様子があった。 14:45　1歳児のみ2階遊戯室の壁面飾りを見るため、2階保育室から各自鞄をかけて手はつながず見守りで移動。 14:50　他児は遊戯室から延長時の保育室（2階●●部屋）へ移動する。本児はまだ見たいと移動を拒む。 15:00　保育者に付き添われ、●●部屋へ向かう。部屋に入る前に保育者が鞄の処理のため、5、6歩離れる。本児は後戻り行動で扉のレールにて転倒し泣く。目立った外傷はなく、抱っこしたら泣き止んだ。 15:30　抱っこから降ろすと泣き、立たせると痛がり、左足を使う様子がないため、主幹保育教諭に報告する。 15:45　主幹保育教諭、副主幹保育教諭、主幹保育教諭補佐の複数で全身の観察をした。 15:50　保護者へ電話し、状況を伝え謝罪した。保護者は、「すぐに迎えに行って様子を見ます。」と言われた。 16:00　保護者来園。再度状況を伝え謝罪する。「わかりました。病院を受診してみます。」と答え帰園する。 【●月●日】 「怪我のため欠席します。また時間を見て電話をします。」と朝メールで連絡あった。 13:30　保護者から、『昨日、●●整形外科を受診し、脛の骨にひびが入っていると診断を受けた。現在は添え木と包帯で固定してある。医師からは「体重をかけないこと、2～3週間で歩けるようになること、1週間おきに受診の必要がある」と言われた。次回●月●日受診予定。その結果で、●日以降の登園について考えたい。園には負担がかかるかもしれないが、なるべく登園したい。』と電話があった。 【●月●日】 再診。骨密度測定し翌日から登園が許可あった。ギプス装着したまま移動は抱っこまたはベビーカーで行い、保育士1人がつきっきりで対応した。 【●月●日】 自宅でギプスを外し、●日から睡眠中以外は園でも外すこととなった。骨密度検査結果で脆弱性が指摘され、2か月毎に薬物治療を開始することとなった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 16
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男
    被害者特記事項 骨形成不全

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左脛骨骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・担当者が対象児の行動の予見、観察を的確にしていなかった。
      （ソフト面）改善策 ・安全マニュアルを再確認し、安全に対する意識を高め、保育にあたる。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 2
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 4
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ・扉のレール部分に段差有。
      （ハード面）改善策 ・段差のないところを使用し、部屋を移動する。 ・段差をなくすプレートの作成を検討。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・部屋移動、鞄を置く、室内に入ると一場面でいくつも行程があり、子どもがばらついた。
      （環境面）改善策 ・行動は一つ一つ丁寧に行い、落ち着いて保育をするようにする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発・活動的であった]・保育室の部屋の前で鞄を降ろした後、保育士が本児の鞄を並べている間に後戻り行動をし、テラスの方へ歩いていき、扉のレールのところで転倒。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]・遊戯室から本児を見守りながらテラスを一緒に移動した。部屋の前につき、本児が部屋に入ったところを正確に確認せず、鞄の始末を行った。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・一人は部屋の前で鞄の始末をして部屋に入る子どもの誘導をしていた。 ・一人は部屋の中に入った子どもの保育をしていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・対象児のとっさの行動を予見できなかった。
      （人的面）改善策 ・子どもの行動を予見しながら業務を遂行する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 通常１歳１０か月ごろは歩行が安定し、長い距離を歩き始める時期である。しかし、本児は指定難病の骨形成不全症で転倒による骨折予防のため、移動時は近くで見守りや手つなぎが望ましい状況であったと考える。また、他の１歳児も移動時、保育士と手つなぎをしていなかった。園内で年齢や子どもの発達・特性にあった見守りや言葉が怪我できているか疑問である。令和●年●月●日、指導保育士と看護師で園の現場検証と保育計画の点検を予定している。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042253
    データ提供元データ番号 2023_1954
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●/● 8：05　登園　朝延長保育(２歳児クラス保育室にて１．２歳児合同で自由遊び)保育士２名 8：30　１歳児クラスに移動　自由遊び→通常保育　敬老のハガキ作成・運動遊び保育士４名 11：15　昼食　完食　12：30～15：00午睡　15：15　おやつ　完食　15：30～17：00　自由遊び 17：00　夕保育　2.1合同保育　自由遊び　コーナー遊びで自由遊び　保育士３名 18：00頃　運動コーナーで２歳児と走っていた際に右足をひねるように転び泣いて痛みを訴えるが、抱っこし、腫れも見られなかったため、様子観察。 18：20　歩かせようとしたら足を引きずり、歩行が難しい様子が伺え受診を決める。保護者が丁度迎えに来たので、状況説明と謝罪をし受診先のＡ整形外科医院にタクシーで向かい、受診し右足脛骨折と診断され、治療を受ける。全治2～３週間と診断されその間、医師の指示に従い受診する。 ●/● 再受診の結果、全治１か月との診断を受ける。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:25　いつも通り元気に登園する。 10:20　運動遊び中にマットの上を走っていた際に転倒。本児の泣き声にすぐに保育士が対応し、いつもと違う泣き方や足を痛がる様子から、怪我を疑い事務室へ移動する。 10:23　園長・副園長に報告。保護者に連絡し●●外科を受診する。 10:40　●●外科へ到着診察を待つ。 11:10　母親が病院へ到着。診察を受ける。レントゲンを撮り、右脛腓骨骨折と診断。かかりつけの●●病院と連絡を取り合いギプスで固定した後、●●病院へ受診する。痛みがあるため、●●外科で痛み止めを処方してもらい服用する。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:04　本児と他児3人と手をつなぎ横1列で歩いて遊んでいた。10メートル程歩いたところで他児が転倒し本児も右足を重心にして転倒した。他児はすぐに立ち上がったが、本児は起き上がらず、保育士が抱っこして起き上がらせる。その後、保育士の膝に座って遊びはじめた。 09:15　看護師が診ると本児を立たせようとすると足に力が入っていなく歩かせると跛行があったため、別のクラスで勤務中の母親（保育士）に状況を伝え、足の具合を一緒にみてもらう。歩くことができず、家族のかかりつけの病院へ受診する運びとなる。 10:20　病院へ母親が連れて行く。 10:40　診察とレントゲン検査を受ける。特に異常はなく、痛がったり、腫れたら1週間後診察に来るように言われた。診察が終わると給食提供の時間が過ぎていたため、そのまま降園した。 16:30　病院からレントゲンに影が見つかったため、明日朝診察に来るよう電話があった。翌朝再度病院受診し、右足骨折と診断を受け、ギプス固定を受けた。 【●月●日】 整形外科を受診。レントゲンを実施、受傷時とあまり改善していないと言われたとのこと。●月●日整形外科受診。レントゲンを実施し固定を続けたほうが良いと言われ、●月●日受診予定。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　ホールにて1歳児クラス8名を2名の保育士で保育巧技台を重ねた運動遊び運動遊びの場を2か所設定する。滑り台と、段を上って降りるという設定いずれも高さは60㎝、着地用のマットを敷いていた。保育士はそれぞれ設定の位置についていた。 16:20　本児はいつものように巧技台からジャンプして降りたが着地に失敗し、左足に負荷がかかり左ひざをついた状態で着地、直後に泣いたため保育士が起こすが痛がって激しく泣き、左足をつかないため、直ちに事務所に向かう。 16:40　激しく泣き、左足をつかないため骨折が疑われたため保護者に直ちに連絡、救急車を要請する。 16:50　救急車到着。出発直前に保護者到着。園長・保護者が同乗し、医療機関●●に向かう。本児の足を動かす様子と腫れや変色もないことから治療の必要なしと診断を受け、帰宅。診察後、タクシーにて保護者と本児を家まで送るが気になったため、何かあれば明日また保育園で受診をする旨伝える。 17:30　歩行の様子がやはり気になるので、朝保護者が受診するとの連絡がある。医療機関●●にて左脛骨骨折の診断を受ける。 【翌日】ギブスをして本児が登園。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:15　保育者の声かけにより片付けが始まる。片付け用玩具箱に玩具を入れるようにすすめていた。本児は汽車とレールを好み走らせて遊んでいた。 9：22　他児が片付け終わりの頃に、本児は汽車とレールを両手に持って片付け始める。その際、保育士1名が片付け玩具箱の横で園児を集め、絵本の読み聞かせを行うために正座の体勢で座ろうとしていた。 9：25　本児が玩具箱に片付けをするため走り出し、座ろうとしていた保育士の後ろ足につまずき、背中に当たり後ろ向きに転倒。左足が正座したような形状で曲がり、泣いていた。上体を起こし身体を確認。頭部を打った形跡はなく、抱きかかえると左足を痛がり、泣き止まないため整形外科受診。 10：00　整形外科にてレントゲン撮影。左大腿骨骨折と診断。二次医療機関への緊急受診要請。 11：00　二次医療機関の整形外科にて受診。保護者（母）も同席。右瞼にも3mm程度の痣を確認。医師より大腿骨へワイヤーを入れ固定する手術が必要とのこと。当日中に手術実施予定となる。 13：00　病棟移動により保護者のみの対応となる。また、手術は17：00から2時間程度となる。 17：00　手術実施。手術後、1ヵ月経過観察入院、その後リハビリ実施により別棟へ継続入院予定。退院時期不明。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時前日に風邪の症状があり欠席していた。事故当日の本児の様子は、担当保育士からみたところ、いつもよりおとなしく感じた。 08:38　本児登園。 08:45　保育室の絵本棚の前で、絵本を見ていた本児。絵本を床に置き、次の絵本を取ろうとして床の上の絵本の上に左足を乗せてしまい、左足を滑らせて尻もちをついた形になった。近くで保育士が見ていたが大きな衝撃音もなく、本児は泣くこともなかったため様子を見ていた。 09:00　主任が保育室に行ったため、初めて怪我の報告を受ける。本児の様子を確認し、本児が右膝内側を押さえて「痛い。」と発したこと、座っていても痛がらないが、支えて立つことができず右膝が伸びないことから、受診の判断をした。 09:15　保護者へ電話連絡を入れる。 09:50　父親が来園、怪我の発生状況を再度説明し、本児の患部の状況をみてもらい、病院へ連れて行ってくださる。 12:00　父親から電話があり、レントゲン、エコーの結果、右膝内側の靭帯が伸びてしまっているとの診断結果の報告を受ける。 【7月●日】 痛みが続いたため、再度受診し、子ども病院への紹介をしてもらったと、母親からの報告があった。 【7月●日】 午後、こども病院での検査の結果、大腿骨骨折との診断を受けたと、母親から報告があった。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室内で小走りをし始めたところで転倒。うつ伏せのままで自力で立ち上がる様子なく、泣き始めたため抱き上げる。全身を観察するが、発赤や腫脹している箇所見当たらず、抱っこのまま様子を見る。膝の上で座っている間も、時々左足を気にしている様子あり。捻った可能性も考え、足首あたりを冷却する。園長へ状況を報告。保護者へ状況報告の連絡を入れる。もともとお迎えが午後5時であったため、お迎えまで様子をみる。午後5時頃、母親がお迎え。小児科の予約が取れたため、これから受診しに行くとのこと。そのまま降園。 【翌日】 骨折の診断だった旨の連絡が母親から入った。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:10　登所。母親と2階保育室に荷物を置きに行き、階段（5段）を降りるとき1段降りたところで滑り落ちた。その後、早出保育室に行き早出保育士に伝言があったので、状況、外傷確認をする。泣くこともなく、機嫌よく早出保育室で過ごす。 08:30　2階保育室●●組へ移動する。 09:20　おやつを食べた後、排泄を済ませる。その後、ござの上で遊んでいたが、読んでもらった絵本を片付けに行き仰向けに転んだ。すぐに確認したが、左足を痛がり立ち上がろうとしなかった。打った頭は保冷剤で冷やし、足は動かさないようにした。 10:10　保護者に連絡。 11:10　病院受診。左脛骨骨患部骨折の診断を受ける。（全治1か月～6週間程度） ※　09:20の保育室で仰向けに転んだ際に骨折したと思われる。 【●月●日】 病院受診。レントゲンで後ろと横の骨は接着しているが、前側は未だなので、ギブスのままで過ごす。 【●月●日】 病院受診。未だ前側の骨の接着が弱いのでギブスから添木にする。 【●月●日】 病院受診。添木を外す。骨はできているので、日常生活で過ごして良いとの診断を受ける。 【●月●日】 保育所での様子を確認するが、異常は見られない。 【●月●日】 病院受診。完治の診断を受け、治療終了となる。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から事故発生時までは通常と変わらずに過ごした。 15:55　おやつを食べ、降園前の自由遊び中、保育室にて、本児の泣き声に気付き見ると、玩具を握って床にうつぶせの状態で転倒していた。担任保育士がすぐに抱き起こし、受傷部位を確認したがすぐにはわからず、足をさすると泣き声が大きくなったり立たせたときに足に力が入らない様子が見られた。 16:05　園長に報告し、保護者に連絡をする。 16:50　母親が迎えに来て、状況を説明し、受診をしてもらう。 18:25　母親から骨折の連絡を受けた。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児は、登園自粛要請に伴い園を休んでいた。生活リズムは崩れ、保育者に甘える姿が多く見られた。この日は、少し園周辺を散歩した後、昼食、午睡、おやつといつも通りの生活であった。午後のおやつ後、部屋ではままごとをする子ども、保育者から少し離れたところから走り込んで保育者に抱きつく子どもがいた。15:50本児も少し離れた所から保育者に目を合わせ、本児のペースで走りこんできたが、保育者の手前で転んだ。その後抱っこするが泣き止まない。立たせようとするとさらに泣くので、抱っこしたまま看護師に相談する。足や転んだ時の状況等を確認中に祖母のお迎えがあり、状況を説明した後、帰園。その後の様子を聞くため、家庭へ連絡すると整形外科病院へ受診中であった。1時間後に再度連絡。レントゲンをとり、骨折していたと報告を受ける。