事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 2歳児クラス19名を4名の保育士が引率し、公園へ散歩に出かけた。保育士1名が、2台のブランコの間に立ち、園児2名をブランコに乗せていた。 10:25 ブランコが後方に揺れた位置で、当該園児が両手を不意に離し、落下してしまった。地面に埋め込まれていたプラスチック製の板に、左頬と前歯をぶつけ、出血する。直ぐに保育士が本児を抱き起し、タオルで口元を押さえ、抱いて帰園する。 10:40 園に到着。当該園児は泣き止んでおり、口を開けることができたため、口腔内の状態を看護師と園長で確認する。歯が埋入している状態であり、受診が必要と判断し看護師と担任保育士が引率し、医療機関へタクシーにより、搬送した。 10:45 医療機関へ看護師と担任保育士が引率し、本児を抱いてタクシーで搬送する。園長が母親へ怪我の状況と緊急で受診する旨を説明し、謝罪する。 11:12 病院到着。 11:35 保護者が病院に到着する。担任に抱かれて落ち着いている状態であることを伝え、受診後に本児と面会及び医師からの説明を受けることを提案し、保護者の了承を得る。 11:40 本児と担任が診察室に入る。医師より、待機している保護者に対して、診察のために必要な承諾の説明を受け、保護者が了承したのち、診察が継続された。本児の診察終了後、保護者が診察室へ入室する。本児と面会し、医師より説明を受ける。 【医師からの説明】 歯根の破折は本日撮影したレントゲン画像上では認められないが、確認できていない部位もあり、今後も、レントゲン画像での確認が必要である。歯は自然に萌出してくるのを経過観察していく。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児
      人数 19
      クラス構成
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 身長92.0cm体重13.9㎏(12月5日計測) 既往歴・持病・アレルギー無し 発育・発達良好 発生時の天候:曇り
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 その他
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 左上ABC右上Aの埋入/左下AB右下AB・右上B亜脱臼 下唇挫創/左頬打撲
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 7 )回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項  職員は事故防止の重要性を認識していたが、園で作成していたマニュアルや研修が活かされなかった。
      (ソフト面)改善策  再度、職員全員で検証し、園外で遊ぶ際に遵守していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度 毎回 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度 毎回
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度  毎回 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項  ブランコの高さ(41㎝)が本児には高かった。
      (ハード面)改善策  固定遊具で遊ぶ際には、園児の年齢、身体の状況、経験を留意して、遊具の選択、保育士の配置体制を確認する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項  ブランコはよく遊ぶ固定遊具であるが、手を放してしまうことも想定し、2歳児の場合には、1対1で対応するべきであった。
      (環境面)改善策  咄嗟の行動にも対応できるよう、一人ずつ、ぶらんこに乗せる。また、急な飛び出し防止のため、サークルの外に待つ園児の側にも職員を配置する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄)  体調・機嫌良好で登園する。他児とトラブルもなく、ブランコ遊びを楽しんでいた。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄)  ブランコに乗りたい園児が8名おり、サークルの外に6名を待機させながら、2名ずつブランコに乗せ、担任はブランコの中央に立っていた。個々に合わせて揺らしたり声掛けをしたりし、ブランコを待機している児も気にかけながら見ていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄)  他保育士3名は園児11名の遊ぶ滑り台や砂場のエリアに付いていた。子どもたちは自由にそれぞれ遊具を行き来していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項  二人の園児を同時にブランコに乗せていた。
      (人的面)改善策  それぞれの経験や身体機能に応じて、一人ずつブランコに乗せる等配慮する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・当該園児は園内では足の着く高さ、手すりがロープ状のブランコを4回程度の経験していた。事故発生場所のブランコは経験していたブランコよりも高さがあり、鉄製の手すりの形状で、経験も当日が2回目であった。 ・当日に楽しむ姿が見られ、手を離さないよう言葉で伝えていても、握っている間に園児は手が冷たく感じ、危険をイメージすることは難しく、手を放してしまうことは考えられる。 ・足が地面に届く幼児の行動とは異なり、落下すれば強い衝撃を受けることとなる。2歳児は囲付のブランコに乗せるか、手を添える、腰を支える等の落下防止の対応が必要であった。 ・また、ブランコの順番を待っている園児の飛び出し防止の視点も含め、砂場にいた保育士に応援を求めることや遊びの種類を減らす、或いは引率者を増やす等の保育士の動き、体制について再確認、検討を求める。 ・2歳児の危険予測力や身体のコントロール力はまだ未熟である。現在の対応マニュアルについて、保育士がより実践で生かすことができるよう発達の特性、季節ごとの予想される事故等と関連性を持たせたマニュアルの再確認と研修の実施が望まれる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033813
    データ提供元データ番号 2019_239
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11