事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 クラスの活動で、ホ-ルにて(あぶくたった)を行っていた。逃げる際に、保育士と壁の間を走っていき、狭かった事もあり転倒。その際左腕が内側に入るような体勢となり、床に手をつく事なく転倒した。本児はすぐに泣き左腕を痛がっていた。すぐ受診が必要と判断し●●病院でレントゲン撮影から左腕関節部分を骨折し骨が横にずれていると診断を受ける。患部をギプスで固定し手術対応可能な●●病院を紹介され受診したが、ベッドの空きが無く更に●●病院を紹介され入院となる。その後10日に骨を正常な位置へ戻す手術を受けた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児
      人数 15
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 特記事項なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育活動の中で保育士の立ち位置に危険予測が留意されていない点があった
      (ソフト面)改善策 事例をもとに危機管理マニュアルを見直し、定期的な研修計画を立て、危険予測に関する職員の共通認識を深め再発防止に努める
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(使用前)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特記事項なし
      (ハード面)改善策 施設・設備等には問題は無く、保育士と壁との空間が狭かった事による保育士の立ち位置の配慮を改善点として考える
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 逃げる事に集中している時には周りの環境に対し注意力が散漫になりやすい子どもの動きを想定した保育士の立ち位置の配慮がなされていなかった
      (環境面)改善策 危険予測した保育士の立ち位置の再確認・改善と、事例をもとに再発防止に向けた園内研修を行い危機管理マニュアルの共通認識を深める
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった](具体的内容記載欄) 逃げる事に集中していた時、保育士と壁の隙間を逃げ道として見つけ勢いよく通ってしまった
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄)   遊戯室の壁側に立ちクラス全体の活動を見守っていたが対象児は目視とは真逆の方向から保育士の背後へ走り込んできた                                                                                                                                                                                                               
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)](具体的内容記載欄) 全体を見つつ対象児の動きにも注意していたが、急に保育士の背後に走り込み声を掛けたが間に合わず転倒した
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 逃げられる隙間を見つけたら子どもは通るという事を再認識し危険の想定を行う
      (人的面)改善策 子どもの動きを細かく想定し危険に繋がるような人的環境を作らないようにする
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもは遊びに集中すると、危険を回避することにまで気がまわらなくなりがちである。個々の特性を把握し、それぞれに合わせた配慮を行いながら、安全な保育を行っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033955
    データ提供元データ番号 2019_381
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11