事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:30 ホールでマットやトンネル、ソフト積み木を並べアスレチック遊びや基地ごっこをしていた。(3~5歳児の子ども8名、保育士2名) 10:10 片付けを始めた時に本児が急にソフト積み木1段の上(20センチくらいの四角)からジャンプをしたところ、バランスを崩し床に右手をつき、体重が右手にかかり倒れて泣いた。すぐに声を掛け、右腕を動かせるか確認したが、痛くて動かせないと訴えたので、患部を冷やす。 10:20 医務室に連れていき、保護者に電話連絡を入れ受診をお願いした。その後、腫れてきたので再度電話をする。 11:00 父親が迎えに来て整形外科を受診。 12:30 父親から市民病院で受診することになると連絡が入る。 16:00 祖母が妹を迎えにきて、骨折手術を行い、当日(午後3時頃)ボルトで止め、2~3日入院するとの連絡があった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 14
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 4
      • 2歳児 2
      • 3歳児 4
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右ひじ 顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ホールでの遊びが長時間になり、遊びの設定が魅力的でなくなった。本児はソフト積み木からジャンプすることがあると担任は把握していたが、他の職員へ共有できていなかった。片付けになり、職員2名はそれぞれ離れた位置におり、本児の動きに対応できなかった。
      (ソフト面)改善策 ・ソフト積み木の使い方や遊び方による危険性等、職員間で遊具マニュアルについて検討、具体的に作成、見直しを行う。 ・職員の配置については、当日の子どもの姿を踏まえ職員同士が声を掛け合い、連携する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 276
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 276
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 276
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園児達は、基地ごっこで基地を作るため、ソフト積み木で脇を囲う為に置いていた。その中には小さい積み木も含まれていた。事故発生時、基地ごっこで遊んでいる園児たちもおらず、本児が積み木からジャンプをした際、小さい積み木が動き、バランスを崩し転倒した。
      (ハード面)改善策 ・遊んでいる園児がいないコーナーがあれば遊びの状況に合わせ環境設定を見直す。 ・ソフト積み木など段差のある遊具にはジャンプや転倒に備えて脇にマットを敷く。 ・不安定な遊具は安定するよう支えを置く。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・職員にはソフト積み木を使った遊びへの危険意識がなかった。
      (環境面)改善策 ・遊具や遊び方に対するヒヤリハットを園内で検討し、危機意識を高める。 ・土曜保育における異年齢保育の環境構成や役割分担について、改めて見直す。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]・日頃よりソフト積み木や平均台からジャンプするなど活発な遊びを楽しんでいる児である。この日は土曜で、いつもと環境が異なっており、普段より興奮していた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]・全体が見える位置に立ち、子どもたちの様子を見ていたが、一瞬の行動に対応できなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・音響の操作のため、一時的に離れてしまった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・片付けの時間となり、保育士2人のうち、1人は音響の操作へ向かった。片付けを始めた直後で、中にはまだ元気に遊んでいる園児もいた。もう1人の保育士の死角で事故が発生した。
      (人的面)改善策 ・保育士が少ない場合、音響操作など、現場を一時的にでも離れる作業は、緊急でない限り行わず、子どもたちとやり取りを行いながら片付けへと移行する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・土曜日の保育について異年齢保育への配慮、年齢に応じた対応については不十分さを感じる。職員間の共有、周知体制について対応を依頼した。 ・発生後、園内研修を行い原因についての振り返りや子どもの遊び、用具について適切であったか、また職員の危険に対する認識の違いについて共有するため仕組みつくりを構築し始めた。 ・現時点で園独自のマニュアルの完成に至っていない。早急な作成が必要である。マニュアル作成にあたり、助言を行っていきたい。 ・今後、マニュアルをもとに安心・安全な環境つくりに努めていただきたい。 
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038576
    データ提供元データ番号 2022_146
    初回掲載年月日 令和5年3月8日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11