事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 午後0時30分頃、本児は食後の洗面所での歯磨き終了後、パジャマに着替えるために着替えの場所に移動し、自分のカゴの所に行こうとした。その際、他の子のカゴに足を入れてしまい、カゴが滑り前方に向かって床に倒れ左肩、胸をぶつけた。その時、保育士の一人は食後の片づけをしながら、3、4人の着替えの子を見ていた。他、2人の保育士は昼寝の寝かしつけをしていた。本児が倒れたのを見てすぐに起こし、様子観察を行った。本児はしばらく泣いていたが、痛がる様子はなかった。その後、着替えを始め、昼寝後も痛がる様子はなかった。 【後日】 午前7時45分頃、保護者から連絡が入り、当日の夜、腕をあげると痛がったため翌日に保護者と病院に受診。鎖骨骨折と診断されたと判明した。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 12月 発生時間帯 3.昼食時・おやつ時 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 2歳児 人数 18 クラス構成 - 0歳児 名
- 1歳児 名
- 2歳児 名
- 3歳児 名
- 4歳児 名
- 5歳以上 名
- 学童 名
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3名 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 男 被害者特記事項 ― -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 食事中(おやつ含む) -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 負傷 死因 ― 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 骨折 負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部) 診断名 左鎖骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 あり 事故予防研修実施有無 定期的に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 職員配置 基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもの行動を予測し、事故防止するべきだった。 (ソフト面)改善策 子どもの性格、行動パターン、物的環境など複合的に状況判断し危険予測をする。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年 遊具安全点検実施有無 定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年 玩具安全点検実施有無 不定期に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 施設、遊具、玩具に原因はないと考える。 (ハード面)改善策 今回の事故に施設や遊具、玩具は原因になっていないため、改善策は不要。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 食事(おやつ)中 (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもが移動する動線上にカゴが置かれていたことで、本児が移動する際、足元が見えず、カゴに足を入れてしまった。 (環境面)改善策 子どもの動線を考え、着替えの場所を変更し、カゴや服も散乱しないように並べて置くようにした。また、子ども達には歩いて移動するように話した。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 歯磨きを終え、パジャマに着替えに向かう所だった。 担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 着替えの子も少なくなったので、子どもを寝かしつけていた。 他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 一人は、食事の片付けをしながら、着替えのところにいた子ども達を見ていた。もう一人は着替えのj子どもが少なくなったので、子どもを寝かしつけていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士は本児の姿を見ていたが、動線上の安全対策をきちんとしていなかった。 (人的面)改善策 子どもの動きだけでなく環境の安全も確認し、危険を見つけた場合はすぐに危険を取り除いたり、子ども達に声をかけたりする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・「何が危険」で、「何が安全」か、全職員が周知すること。 ・具体的な項目がなければ、危険、安全の判断ができないため、職員で定期的に話し合う機会を設けるよう指導する。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_033964 データ提供元データ番号 2019_390 初回掲載年月日 令和3年5月31日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11