事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後0時30分頃、本児は食後の洗面所での歯磨き終了後、パジャマに着替えるために着替えの場所に移動し、自分のカゴの所に行こうとした。その際、他の子のカゴに足を入れてしまい、カゴが滑り前方に向かって床に倒れ左肩、胸をぶつけた。その時、保育士の一人は食後の片づけをしながら、3、4人の着替えの子を見ていた。他、2人の保育士は昼寝の寝かしつけをしていた。本児が倒れたのを見てすぐに起こし、様子観察を行った。本児はしばらく泣いていたが、痛がる様子はなかった。その後、着替えを始め、昼寝後も痛がる様子はなかった。 【後日】 午前7時45分頃、保護者から連絡が入り、当日の夜、腕をあげると痛がったため翌日に保護者と病院に受診。鎖骨骨折と診断されたと判明した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児
      人数 18
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 食事中(おやつ含む)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもの行動を予測し、事故防止するべきだった。
      (ソフト面)改善策 子どもの性格、行動パターン、物的環境など複合的に状況判断し危険予測をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年 
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 施設、遊具、玩具に原因はないと考える。
      (ハード面)改善策 今回の事故に施設や遊具、玩具は原因になっていないため、改善策は不要。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 食事(おやつ)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもが移動する動線上にカゴが置かれていたことで、本児が移動する際、足元が見えず、カゴに足を入れてしまった。
      (環境面)改善策 子どもの動線を考え、着替えの場所を変更し、カゴや服も散乱しないように並べて置くようにした。また、子ども達には歩いて移動するように話した。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 歯磨きを終え、パジャマに着替えに向かう所だった。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 着替えの子も少なくなったので、子どもを寝かしつけていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 一人は、食事の片付けをしながら、着替えのところにいた子ども達を見ていた。もう一人は着替えのj子どもが少なくなったので、子どもを寝かしつけていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士は本児の姿を見ていたが、動線上の安全対策をきちんとしていなかった。
      (人的面)改善策 子どもの動きだけでなく環境の安全も確認し、危険を見つけた場合はすぐに危険を取り除いたり、子ども達に声をかけたりする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・「何が危険」で、「何が安全」か、全職員が周知すること。 ・具体的な項目がなければ、危険、安全の判断ができないため、職員で定期的に話し合う機会を設けるよう指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033964
    データ提供元データ番号 2019_390
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11