事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:30 本児は奥の方に敷いてあった自分の布団に向かい、午睡のスペースいっぱいに敷いてある布団の上を歩いて移動していた。布団に足をとられ転倒し足を強打する。 12:40 本児と担当保育士に様子を尋ねているうちに、本児は眠り始めた。近所の医療機関に連絡するが休診時間。保護者に連絡をし現在の様子を伝える。 13:55 目覚めた本児が、足を動かそうとしないため、すぐ保護者に連絡をし近くの医療機関●●に連絡を入れ受診をお願いする。 14:15 保護者と一緒に近くの医療機関●●を受診する。ここでは対応できないため、医療機関●●への受け入れを探す。 15:15 医療機関●●での受け入れが決まり、母親と搬送する。 16:10 医療機関●●到着。 手術を終え入院。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児
      人数 13
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児 3名
      • 2歳児 10名
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 左大腿骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 8)回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員(新規・臨時・その他いろいろな形態で働いている保育士)が事故防止の為の研修を計画的に積み重ねていなかった。
      (ソフト面)改善策 事故防止の為の研修を計画的に行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・午睡コーナーいっぱいに敷いてある布団の上を歩いて移動するのが日常的になっていた。
      (環境面)改善策 ・布団を二つ折りにし、安全に歩いて移動できるスペースを作る。早く午睡に向かう子どもの布団を奥のスペースに敷き、導線を確保し、落ち着いて布団に入れる環境を作る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 本児より先に布団の所へ行っていた友だちと楽しそうに話をしながら自分の布団に歩いて行っていた。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 布団の敷いてあるコーナーには子どもが少なかった為、布団のコーナーが見えない所で、他の子どもに対応していた。転倒したことに気づかなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)](具体的内容記載欄) トイレについて排泄を見守っていた職員は見えていなかった。掃除をしていた職員が、フロアーから布団の敷いてある午睡のコーナーを見ており、転んだことに気づき駆け寄った。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・一人でできるようになった事、大きくなった事を過信し、子どもの近くで行う見守りが十分ではなかった。
      (人的面)改善策 ・それぞれの保育士の役割を明確化し、いつもと違う動きをする時は声に出して伝えあい、保育士がいろいろな角度から子どもを見守り子どもの動きを把握しておく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 安全に対する認識を持ちながらも、日常化しいている生活や環境の中で、それが当たり前になり、危機管理意識が十分ではなかった。職員指導をすると共に環境等についての見直しと再確認を行うよう周知する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033982
    データ提供元データ番号 2019_408
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11