事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:05 親族と登園。咳止め薬を持参するが、他は異常なし。感触あそび(プチプチ・ブルーシート、タオル他) 11:30 おむつ交換・昼食(完了食、おかわりを少々) 12:50~13:20 午睡、おむつ交換。目覚め後は担任と静かに過ごす。 15:15 おやつ、入浴、遊び(穴落とし、手作り積み木) 16:50 おかえりの会、プレイボードで遊ぶ。 17:00 該当児がボード前に座り込んで大声で泣きだす。チーフが右足の腫れに気付き、職員室に該当児を連れてくる。  17:10 保護者に電話連絡し、園長とチーフが付き添い医療機関に向かう。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数   42名
      クラス構成
      • 0歳児 7名
      • 1歳児 6名
      • 2歳児 8名
      • 3歳児 8名
      • 4歳児 6名
      • 5歳以上 7名
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 1歳8カ月 身長77.5㎝、体重8.8㎏。体格は小柄であり満1才になっても歩き始めない為家庭でも心配し、発達・発育を定期的に医師に相談されていた。(医師からは様子を診るようにとのこと。)事故当時は歩行が確立しておらず不安定な状態であった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右足腓骨、脛骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 マニュアルの見直しを検討する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 マット・シートの点検が不十分だったためクッションシートのめくれに気付かなかった。オムツ交換台が死角になって対象児の変化に気付かなかった。
      (ハード面)改善策 安全点検簿に項目を追記する(マットのめくれや破損はないか)。マットを全面敷き直す。死角への配慮をする(保育士同士の声がけ)。交換台を撤去する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ガムテープ芯での遊びが単調で物足りなかった。プレイボードは前年度後半に製作し、引き続き使用していた。現在の子どもの発達に見合ったのもではなかった。
      (環境面)改善策 ガムテープ芯単体ではなく他の玩具等を組み合わせて、遊びに変化を持たせる。   プレイボードを子どもたちの発達に合わせて作り変える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 柵に取り付けたプレイボードの前で、男児2名と並んで遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) ベッドの下に入って遊ぶ子がいたので、ベッド前からプレイボードまでを広く見渡していたが、対象児の動きに注意を向けていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 1名の保育士は手元の子どもの動きに注視し、もう1名は交換台横でおむつ交換をしていた。2名ともその他の子どもに意識が向かなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 保育士がお互いの動きを意識し声を掛け合う。保育士の立ち(座る)位置をその都度声に出して確認し視野を広く持つようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・0~1歳児は身体的発達の差が大きいので、保育士同士、声を掛け合い、常に見ていくこと。                        ・また、歩きが不安定なので床シート等の破損や劣化など常に点検し、安全を確保すること。                                                          ・点検はできるだけ多くの目で見る視点を持つこと。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033996
    データ提供元データ番号 2019_422
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11