事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 11:05 親族と登園。咳止め薬を持参するが、他は異常なし。感触あそび(プチプチ・ブルーシート、タオル他) 11:30 おむつ交換・昼食(完了食、おかわりを少々) 12:50~13:20 午睡、おむつ交換。目覚め後は担任と静かに過ごす。 15:15 おやつ、入浴、遊び(穴落とし、手作り積み木) 16:50 おかえりの会、プレイボードで遊ぶ。 17:00 該当児がボード前に座り込んで大声で泣きだす。チーフが右足の腫れに気付き、職員室に該当児を連れてくる。 17:10 保護者に電話連絡し、園長とチーフが付き添い医療機関に向かう。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 5月 発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃) 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 42名 クラス構成 - 0歳児 7名
- 1歳児 6名
- 2歳児 8名
- 3歳児 8名
- 4歳児 6名
- 5歳以上 7名
- 学童 名
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3名 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 1歳 性別 女 被害者特記事項 1歳8カ月 身長77.5㎝、体重8.8㎏。体格は小柄であり満1才になっても歩き始めない為家庭でも心配し、発達・発育を定期的に医師に相談されていた。(医師からは様子を診るようにとのこと。)事故当時は歩行が確立しておらず不安定な状態であった。 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 ― 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指) 診断名 右足腓骨、脛骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ― (ソフト面)改善策 マニュアルの見直しを検討する。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 )回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 マット・シートの点検が不十分だったためクッションシートのめくれに気付かなかった。オムツ交換台が死角になって対象児の変化に気付かなかった。 (ハード面)改善策 安全点検簿に項目を追記する(マットのめくれや破損はないか)。マットを全面敷き直す。死角への配慮をする(保育士同士の声がけ)。交換台を撤去する。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 ガムテープ芯での遊びが単調で物足りなかった。プレイボードは前年度後半に製作し、引き続き使用していた。現在の子どもの発達に見合ったのもではなかった。 (環境面)改善策 ガムテープ芯単体ではなく他の玩具等を組み合わせて、遊びに変化を持たせる。 プレイボードを子どもたちの発達に合わせて作り変える。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 柵に取り付けたプレイボードの前で、男児2名と並んで遊んでいた。 担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) ベッドの下に入って遊ぶ子がいたので、ベッド前からプレイボードまでを広く見渡していたが、対象児の動きに注意を向けていなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 1名の保育士は手元の子どもの動きに注視し、もう1名は交換台横でおむつ交換をしていた。2名ともその他の子どもに意識が向かなかった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 ― (人的面)改善策 保育士がお互いの動きを意識し声を掛け合う。保育士の立ち(座る)位置をその都度声に出して確認し視野を広く持つようにする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・0~1歳児は身体的発達の差が大きいので、保育士同士、声を掛け合い、常に見ていくこと。 ・また、歩きが不安定なので床シート等の破損や劣化など常に点検し、安全を確保すること。 ・点検はできるだけ多くの目で見る視点を持つこと。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_033996 データ提供元データ番号 2019_422 初回掲載年月日 令和3年5月31日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11