事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:30 本児が園庭の太鼓橋で遊んでいた時、他児が泣いたため保育者が太鼓橋での遊びを止めようと声がけし、他児を室内へ連れて行こうとしたときに、本児がまだ太鼓橋の上に登っていて、誤って手を滑らせ右腕をついて地面に転落した。転落後、すぐに泣き、右腕もだらんとして力が入らない様子のため看護師に看てもらい、氷で冷やした。 17:00 看護師が付き添い小児科医院を受診した。その結果、上腕骨折と診断され、専門医を紹介される。そこで保護者Aが付き添い医療機関●●を受診し右上腕骨顆上骨折と診断された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 30
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児 13名
      • 4歳児 8名
      • 5歳以上 9名
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育者が基準以上に配置されていたが、分散していた為、一度太鼓橋で遊ぶことを中止していたら、事故に繋がらなかった。
      (ソフト面)改善策 保育者の配置と状況を見て太鼓橋の使用を判断する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 太鼓橋の下に敷いていたマットが厚さ1.5cmと薄いため落下の衝撃に耐えられなかった。
      (ハード面)改善策 太鼓橋で遊ぶときは設置済みのマットの上に、更に厚さ10cmの別素材の安全マットを設置した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 太鼓橋で遊ぶ際は、保育者がマンツーマンで対象児から目を離さない状態で遊ぶべきだった。
      (環境面)改善策 太鼓橋で遊ぶ時の約束を再度繰り返し子どもに確認させ、保育者が必ず側で見守る。安全な靴を履いているか確認する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]対象児は最近太鼓橋を登れるようになったばかりで、加減がわからず自分の体力以上の場所へ登ってしまった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児の至近で対象児を見ていたが、対象児が転落してしまった時には、補助が間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]鉄棒や砂遊びをしている子を見守っていた為、対象児の動きを見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育者が基準以上に配置されていたが、他の遊具に分散して見守っていた為、咄嗟に動くことが出来なかった。
      (人的面)改善策 園庭遊具で遊ぶ時は保育者が見守りできる範囲で遊ばせる遊具を制限する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育者も見守りをしていたが、予測がつかなかったようである。今後は動的安全管理を徹底し、事項防止に努めるよう指示した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034120
    データ提供元データ番号 2019_546
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11