事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	1月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5.4歳児クラス
  人数	69
  クラス構成	４歳児 58

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	10
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	9

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右尺骨急性塑性変形

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	新人研修の中で、園内で作成した資料に基づき、新入職員へ運動指導のやり方を教えていたが、園内マニュアルとして共有ができていなかった。今回の補助者は、事前に資料の内容を把握していたが、本来は、漏れがないよう園内マニュアルとして体系的に管理すべきであった。また、足から着地することを、もっとしっかり指導しておくことで、防げた可能性がある。
  （ソフト面）改善策	発生翌日に事故の再発とその状況、注意点について朝礼の中で情報共有を行った。また、補助の注意ポイントとして、今回のケースの対策を園内マニュアル「つばさ園マニュアル　3.2.2運動指導のやりかた」に反映し、2月21日の全体職員会議においてマニュアルの徹底を行った。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	1
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	3
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	3
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	使用する跳び箱や、マット等の器具に異常はなかったが、より安全なマットで事故の可能性を低くできる可能性がある。
  （ハード面）改善策	体育の専門講師と相談し、着地に失敗した場合を考慮して、より衝撃を吸収するウレタンマットを導入する。2月18日に、三和体育製S-8535（マット厚20cm）を2枚発注済み。受注生産のため3月下旬に入荷予定。入荷までは、補助者を経験の長い者に限定し、十分注意しながら練習を行う。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	本児が発表する際、保護者の前で、いつもより気持ちが入ってしまい、練習時よりも前のめりの形で跳躍を行った。発表本番では、園児の気持ちが盛り上がり、練習時と異なる動きをすることがあることを、保育者、補助者が十分理解し、それに対応する必要があった。
  （環境面）改善策	本番では、子どもが練習と異なる動きをすることを園内マニュアルに追記し、あらかじめ気持ちの準備をしておくよう、補助者、保育者への情報共有を行った。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]参観で保護者が来ていたため、普段よりも張り切って跳び箱に取り組んでいた。
  担当職員の動き	[1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]跳び箱補助者として、10年以上の補助経験がある職員が補助を行っていた。通常通りの補助を行い、補助に関して特に大きな失敗はなかったと思われる。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]事前に打ち合わせていた配置に従って、必要なポイントに補助員、園児係としてついていた。補助員の配置は添付した写真参照。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	職員全員が5日前の同様の事故について承知しており、同補助者も直前の事故の反省を踏まえ、油断なく子どもについていた。しかし、一旦体勢を崩すと、無理に園児の片手を引き上げても却って肩を痛める可能性があるため、頭部・頸部を保護することを最優先にして、手加減しながら補助する必要があり、そのように対応した。その結果、反対側の手から接地することになり、補助者の補助だけで腕の怪我を完全に防ぐことは困難であった。
  （人的面）改善策	まずは、正しく補助ができるよう、適正な職員教育と練習・本番で補助者の配置を行うことは当然必要である。それに加え、ソフト面で述べた園児への指導法、ハード面で述べたより安全なマットを用いることなど、複合的な対策を行うことで、事故の可能性を限りなく排除し、再発防止に努める。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	本事業所に、町や県の監査等で指導や勧告を要するような問題があったことはありません。 運動指導に関する研修は年に1度実施していますが、研修を受講する者は新人職員のみなので、既存の職員についても定期的に研修を受ける機会を確保するよう町から指導を行います。 新たに作成されたマニュアルの提出を求め、子の年齢や能力に応じた運動指導の内容であるか等の確認を図ります。

保有機関情報

類似

その他