事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園から、いつもと変りなく過ごす。 13:45　保育教諭2名と共に園児25名が園庭にて個々に遊び始める。 14:00頃本児は他児と二人で鉄棒に腰かけて遊んでいた。その際、バランスを崩して後ろに転落し、右肩を強打する。本児は泣きながら、近くにいた保育教諭に右肩を押さえて「痛い」と訴える。 14:05　報告を受けた保育教諭は、すぐに事務所に連れて行き、患部を冷やしてしばらく様子を見た。トイレに行った際のズボンの上げ下げは自分で出来ていた。 15:20　おやつを食べ終えるも、右肩の痛みは持続していたため、15:30保護者に連絡し、16:20父親が迎えに来られて整形外科を受診する。 17:50受診結果の連絡があり、右肩鎖骨骨折との診断の報告を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 25
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ６歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
      診断名 右肩鎖骨骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 「遊具のリスクマネジメント」の内にある、鉄棒での起こるかもしれない事故の予測では、鉄棒に乗った時のリスクに関しての記載がなく、どんな乗り方であれ落下する可能性はあること、それを防ぐための対策が記載され、職員に周知されていれば、落下を想定した園児の見守りができたかもしれない。
      （ソフト面）改善策 担任不在時間帯（応援が入る時間帯）の遊び方の見直しや、「遊具のリスクマネジメント」の内容を再度検討し、起こりうる事故や予防策など、再度全職員で情報を共有しなおす必要がある。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 60
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 鉄棒、鉄棒下に敷いてあるバイオクッション（衝撃緩衝性床材）はしっかり固定・設置されていた。しかし、バイオクッションが少し硬くなってきている部分もあり、転落時の衝撃が緩衝できていなかったと考えられる。
      （ハード面）改善策 バイオクッションの点検を丁寧に行い、適宜交換していく。全体を見渡せる位置と視野を再度確認し、また、園児にも遊具の正しい遊び方や起こりうる危険を再度確認する必要がある。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 応援保育教諭2名は園児との面識もあり、何度も応援に入って保育を行っていたが、日頃の園児たちの細かい遊び方（行動など）の特徴までは十分に把握できていなかった。また、担任保育教諭も伝達することができていなかった。
      （環境面）改善策 応援保育教諭が見守れる範囲、内容を担任保育教諭は検討し、応援保育教諭とともに使用遊具の種類を制限する、以前事故が起こりそうだった場面の伝達など、保育教諭間の情報共有、引継ぎを十分行っていく。保育体制の2人のうち応援者は1人にし、園児のことを一番よく知っている者が不在にならないようにする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]以前にも、本児が鉄棒に腰かけるという行為があり、危ない行為であることを注意されていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]1名の保育教諭は鉄棒横に配置していた。鉄棒横に職員がいながらも、鉄棒だけではなく他の園児もみていたこと、手前にいた他児によって本児が死角となっていたが見守り位置を変えなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]もう一人の保育教諭は、子どもの人数や体調不良児の有無などの引継ぎのあと、運動場全体を見渡せる園舎前に配置していた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 本児の鉄棒の遊び方が危険であるという指導が徹底されていなかった。また、園庭遊びでの職員の見守り方が適切ではなかった。特に鉄棒の見守りについては、詳細にマニュアルに記載されておらず、落下するかもしれないという認識を職員に強く印象付けさせることができなかった。
      （人的面）改善策 応援保育教諭が保育を行うときには、普段の園庭の遊び方や注意が必要な遊具についての引継ぎを行う。また、園庭での見守り配置を見直し、全職員で遊具のリスクマネジメントマニュアルを再度確認して、事故を未然に防いでいく。 また、園児に対する指導もその場だけではなく、遊具を使う前に繰り返し行っていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回のかースでは、職員配置はされ、見守りもされているが、事故を防ぐためのポイントとなるものが抜けていた。限られた職員体制や時間の中で、どこにポイントを置かないといけないか、何を伝えないといけないのかが欠けていた。鉄棒をはじめ、落下が予測される遊具に対しての見守りの甘さも見受けられる。落下することによる打撲部位によってはさらなる重大事故が起きてしまったことも考えられる。発達年齢や園児の個々の特徴を踏まえ、遊具についての見守りは細心の注意を払うとともに、具体的な対応を職員全体で共有していく必要がある。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035051
    データ提供元データ番号 2020_13
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/6歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:55　本児は保育士の付き添いのもと、鉄棒（高さ1m、幅1m30㎝）で遊んでいた。両手で棒を持ちながら両足を棒に引っ掛け、次に両手を地面に着こうと両手を棒から離した際に、右足が棒から離れ、右肩付近を地面に打ち付ける形で落ちた。本児が右肩の痛みを訴えたため、保育士は乳児室で保育をしていた乳児主査のところへ連れて行った。（園長不在） 09:00　乳児主査が患部を確認すると、本児の右鎖骨の下の辺りの肌が薄く赤くなっていた。本児は右腕を上げたり、回したり出来ていたので、右鎖骨部分を氷で冷やし、事務室前テラスで安静にしていた。 09:25　幼児主査が出勤し、再度患部を確認した。右腕の動きにも異常は感じられず、本児も痛みを訴えなかったため、氷を取り換え再び冷やすと本児は担任保育士の元へ行き担任保育士の側で過ごした。 13:30　戸外遊び中に担任保育士が本児に「大丈夫？」と尋ねると右肩の痛みを訴えたため、主査2人で確認をすると右鎖骨付近が鬱血したように赤かった。右腕を上げたり回したりできていたため、再び氷で冷やし様子を見ることにした。本児は友達と砂絵遊びをした。 15:15　保護者が迎えに来たため、幼児主査と担任保育士が被災の状況と一日の様子を伝えた。 15:30　保護者が本児を自転車の幼児シートに乗せようと両脇を下から持った際、本児が「痛い」と訴えたため、降園後、保護者と本児は医療機関を受診した。 【翌日】 08:00　登園時、幼児主査が保護者に様子を尋ねると、受診したことと右鎖骨骨折していたことを話された。保護者は、「子どものすることなので大丈夫です」と話された。

落ちる/6歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:55　本児は保育士の付き添いのもと、鉄棒（高さ1m、幅1m30㎝）で遊んでいた。両手で棒を持ちながら両足を棒に引っ掛け、次に両手を地面に着こうと両手を棒から離した際に、右足が棒から離れ、右肩付近を地面に打ち付ける形で落ちた。本児が右肩の痛みを訴えたため、保育士は乳児室で保育をしていた乳児主査のところへ連れて行った。（園長不在） 09:00　乳児主査が患部を確認すると、本児の右鎖骨の下の辺りの肌が薄く赤くなっていた。本児は右腕を上げたり、回したり出来ていたので、右鎖骨部分を氷で冷やし、事務室前テラスで安静にしていた。 09:25　幼児主査が出勤し、再度患部を確認した。右腕の動きにも異常は感じられず、本児も痛みを訴えなかったため、氷を取り換え再び冷やすと本児は担任保育士の元へ行き担任保育士の側で過ごした。 13:30　戸外遊び中に担任保育士が本児に「大丈夫？」と尋ねると右肩の痛みを訴えたため、主査2人で確認をすると右鎖骨付近が鬱血したように赤かった。右腕を上げたり回したりできていたため、再び氷で冷やし様子を見ることにした。本児は友達と砂絵遊びをした。 15:15　保護者が迎えに来たため、幼児主査と担任保育士が被災の状況と一日の様子を伝えた。 15:30　保護者が本児を自転車の幼児シートに乗せようと両脇を下から持った際、本児が「痛い」と訴えたため、降園後、保護者と本児は医療機関を受診した。 【翌日】 08:00　登園時、幼児主査が保護者に様子を尋ねると、受診したことと右鎖骨骨折していたことを話された。保護者は、「子どものすることなので大丈夫です」と話された。

落ちる/６歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　保育室において鉄棒で前回りをしていた際、手を離しマットの上に落ち、痛みで左肩を押さえて泣く。園長、看護師が視診、触診。肩を動かすと痛がり、左側鎖骨が右側に比べ腫れていることを確認し、医療機関の受診を決定する。母親に電話で状況説明と謝罪をし、医療受診を勧める。母親が園に到着後、職員とともに、●●整形外科へ行く。 10:30　レントゲン撮影、診察の結果、左側鎖骨の骨折を確認。鎖骨ベルトを着けてもらい、痛み止めを処方される。●日に、経過を見るため再度通院することになった。 12:00　本児が母親、担任と共に帰園。母親は帰宅。本児はその後園で過ごす。

ころぶ/６歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:51　普段と変わらず登園し、その後も元気に過ごす。 16:20　園庭で鬼ごっこをしていて逃げていた際、転ぶ。手をつかず、右肩から転ぶような形となった。本児が泣き、すぐに、保育者が様子を確認する。右耳も赤くなっていたので、どこが痛いのかを本児に聞くと右肩付近をさす。右腕が上がるか本人に確認をすると上げることができた。　　　　　　　　　　　　　　　　　 16:22　1階職員室にて、濡れタオルで右肩を冷やしながら、落ち着いてブロックで遊ぶ。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 16:25　突然、泣き出したため、本児にどこが痛いか再び確認する。右腕が上がらなかったため、病院での受診が必要と判断し、母親の携帯に連絡をし、怪我の経緯と本児の様子を伝える。母親は園に向かっている途中とのことだったので、迎えを待つ。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 16:30　母親が園に到着すると本児も安心した様子であった。母親と一緒に、担任が付き添い受診する。 16:50　病院に到着。母親にもたれかかったり、担任と絵本を見たりしながら落ち着いて受診を待つ。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 18:15　診察を受ける。視診。レントゲン撮影後、右の鎖骨の骨折が判明。ハーネスで固定した。今後は、1週間ごとに通院するとのこと。　　　　　　　　　　　　　　　　 【●月●日以降】 その後、５回にわたって受診する。その都度、レントゲン撮影と痛みの確認。 【●月●日】完治

落ちる/６歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　母親と通常通りに登園する。健康状況などに変化は見られない。 10:40　保育者と一緒に活動を行う。少し集中して活動に取り組む。 12:30　昼食をとるが、普段と変わった様子は見られない。 13:00　起きている児童と一緒にクラスで活動する。 14:30　おやつを食べて、保育者と一緒に園庭に出る。 16:00　事故現場の移動遊具(移動式鉄棒約80㎝)に上り、座っている。時々、後ろ側から周り、ぶら下がるよう（こうもり）に遊んでいる。 16:18　同じように座っている状況から、後ろ向きに体重を移動して後ろ側へ回るときに右手が滑り、右手が鉄棒から外れ、右肩から落下。近くにいた保育者が地面に落ちる瞬間を見て、すぐに駆け寄る。保育者の問いかけに、少し笑顔で「大丈夫」と答える。しばらくの間その場にとどまり、動かない。 16:36　しゃがんだまま少し歩くが、すぐに止まる。泣き出す。 16:40　残留園児の確認で隣にいた年長女児が落下したことを保育者に報告する。様子を確認した後にベンチに座るように促され、座ると泣き止む。お迎えに来た祖母を見ると、再び泣き出す。 16:56　担任が様子がおかしいことに気付き、近寄り本児の様子を確認する。右腕をだらりと下げた状態で肩が痛いことを伝える。 16:57　お迎えの祖母に状況を伝えて、本児とともに事務所に移動する。本児の状況を改めて確認するが、肩を動かすと痛みを訴える。祖母に受診してもらうようにお願いして、祖母と一緒に受診する。 17:06　母親の職場、携帯に連絡を入れるがつながらない。 17:10　母親から連絡があり、落下の状況を伝え、祖母と受診していることも伝える。 17:49　祖母より連絡があり、右鎖骨骨折で全治1か月の診断を受ける。●日に改めて母親と通院して、今後の治療の経過を決めるとのことであった。 21:05　母親の仕事の終わり時間に改めて連絡して謝罪して了承していただいた。

ころぶ/６歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　登園し、身の回りの始末をした後、保育室前廊下で友達と保育者と一緒に運動会で行う縄を使った遊び（順に縄を跳んでいく遊び）を楽しむ。子どもが縦に一列に並び、本児は一番後ろに並ぶ。動いてくる縄を一列に並んだ子ども達が順に跳ぶ。数回後、縄に足が引っかかり本児が転倒する。保育者がすぐに駆け寄り本児の様子を確認。本児は肩が痛いと泣いたが、腕を上に上げたり回したりすることができ、本児も大丈夫と答えたため、看護師を呼ぶことはせず様子を見ることにした。 14:00　降園時間となり、母親が迎えに来た際に出来事を説明する。倒れたときは肩部を痛がったが、その後変わった様子はなく、運動会の練習も元気にしていたことを話し、家庭でも様子を見てほしいと伝えた。 【●月●日】 別件で小児科受診のため遅れて登園。 10:50　本児が母親と登園。今朝、着替えをする際に腕が上がらないと本児が訴えたため、小児科医師に相談したところ、●●整形外科を紹介されたため、降園したら受診する予定であるとのこと。（保育中は、他児と共に同様に過ごすが、左肩を押さえたりあまり動かさなかったりする姿が見られた。） 16:15　母親から電話が入る。整形外科でレントゲンを撮ったところ、左肩の骨にひびが見られ、骨折してと診断を受けたとのこと。

落ちる/６歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　本児登園後、他児数名とともに園庭で自由遊びをしていた。この時、他児が鬼ごっこをしていたため、保育士2名いたが他児の見守りや声がけを行っており、本児1名で鉄棒に取り組んでいた。本児が鉄棒を飛び越えるように降りようとしてしまったため、体の上半身のバランスを崩し、右肘から落下。本児が右肘を痛がる様子があるためクラス担任と園内に戻る。 09:05　保護者に連絡し、状況説明と病院受診の許可を得る。 09:15　保育士が付き添い、●●病院に到着。同時刻、保護者も到着し診察開始。レントゲン撮影後、腫れる前にボルトを入れる手術をしたほうがよいと医師の診断があり、救急車で●●病院へ移動。

落ちる/６歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    5歳児2クラス計41名の児童と引率職員（担任2名、主任、園長、バス運転手の計5名）にて実施した園外保育（●●公園）の際、スプリング遊具（シーソー様遊具）の中央台座付近に3名の児童が乗り、立ってバランス遊びをしていたところ、そのうちの誰かがバランスを崩して、押され落下した。当日登園時の健康状況は特に問題なし。20分ほど様子を見て、すぐに2名引率で病院にて診察を行う。併せて保護者あて連絡を行い、病院までお越しいただいた。診察の結果、左肩骨折と診断された。

落ちる/６歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:00　 母親・妹と共に元気に登園する。 11:00　給食準備～給食～歯磨き～絵本を読む。 12:30　園庭で友だちと遊ぶ。 14:00　鉄棒遊びをしている時に落下する。本児が泣きながら保育者の元に駆け寄り知らせる。 14:05　本児を看護師に引き渡し、園長に怪我の状況を報告する。 14:10　骨折を疑い病院受診が必要と判断し、保護者に連絡をする。 14:20　保護者迎え～病院受診を依頼する。

ころぶ/6歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後の自由遊びの時間（園庭で友達数人と走り回って遊ぶ。） 14:00　園庭でつまずいて本児自ら転倒する。転倒時、保育士はその現場を見ていなかった。本児が肩を抑えてテラスに座り込んでいるところに保育士が気づき声掛け。本児は泣いていなかったが、とても痛がっており、顔色も良くなかったため、テラスから年長の保育室に移動し、座って様子を見る。腕を上げたり手を動かしたりすることはでき、腫れ等もなかったが、本児が横になりたいと言ったため、横になる。 15:00　午後のおやつ、着替えも拒否し、起き上がろうとすると「痛い。」と泣き出し、担任から母親に連絡。 15:20　母親が園に到着。 16:30　職員（担任保育士）も同行し、●●クリニック到着。 17:30　受診（混んでいたため、1時間ほど待って受診）レントゲン撮影、鎖骨骨折確認。バンド固定（完治まで1か月半程度を要するとの診断）2週間後、再受診の予定。 【●月●日】 再受診の結果、順調に回復。