事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 08:55 本児は保育士の付き添いのもと、鉄棒(高さ1m、幅1m30㎝)で遊んでいた。両手で棒を持ちながら両足を棒に引っ掛け、次に両手を地面に着こうと両手を棒から離した際に、右足が棒から離れ、右肩付近を地面に打ち付ける形で落ちた。本児が右肩の痛みを訴えたため、保育士は乳児室で保育をしていた乳児主査のところへ連れて行った。(園長不在) 09:00 乳児主査が患部を確認すると、本児の右鎖骨の下の辺りの肌が薄く赤くなっていた。本児は右腕を上げたり、回したり出来ていたので、右鎖骨部分を氷で冷やし、事務室前テラスで安静にしていた。 09:25 幼児主査が出勤し、再度患部を確認した。右腕の動きにも異常は感じられず、本児も痛みを訴えなかったため、氷を取り換え再び冷やすと本児は担任保育士の元へ行き担任保育士の側で過ごした。 13:30 戸外遊び中に担任保育士が本児に「大丈夫?」と尋ねると右肩の痛みを訴えたため、主査2人で確認をすると右鎖骨付近が鬱血したように赤かった。右腕を上げたり回したりできていたため、再び氷で冷やし様子を見ることにした。本児は友達と砂絵遊びをした。 15:15 保護者が迎えに来たため、幼児主査と担任保育士が被災の状況と一日の様子を伝えた。 15:30 保護者が本児を自転車の幼児シートに乗せようと両脇を下から持った際、本児が「痛い」と訴えたため、降園後、保護者と本児は医療機関を受診した。 【翌日】 08:00 登園時、幼児主査が保護者に様子を尋ねると、受診したことと右鎖骨骨折していたことを話された。保護者は、「子どものすることなので大丈夫です」と話された。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 11月 発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃) 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 115 クラス構成 - 0歳児 2
- 1歳児 6
- 2歳児 18
- 3歳児 18
- 4歳児 33
- 5歳以上 38
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 9 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 6歳 性別 女 被害者特記事項 ― -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 0.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部) 診断名 右鎖骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 11 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ― (ソフト面)改善策 特になし -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 毎日 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 6 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 毎回 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の下に劣化した硬いじゅうたんが敷かれていた。 (ハード面)改善策 鉄棒を使用する時には、マットを敷くようにする。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 ― (環境面)改善策 特になし -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 鉄棒が得意なので、保育士を誘い、足を引っ掛けて遊ぶ「コウモリ」を行おうとしていた。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 保育士は本児が使っていた鉄棒の隣の鉄棒にいた子どもの手助けをしていたため、本児の被災を防げなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれ、自分の近くにいる園児と遊んでいたため、本児の様子は見ていなかった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 側にいた保育士は、本児が鉄棒が得意なため、一人でもできるだろうと思っていた。 (人的面)改善策 鉄棒は事故につながりやすい遊具であることを再認識し、子どもの得意不得意にかかわらず、危機意識を持って補助をする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本児が鉄棒が得意ということから、「怪我はしないだろう」という思い込みがおき、危機意識が薄れてしまった。鉄棒で遊ばせる時には、常に危機意識を持ち、すぐに手を差し出せるようにすることやクッションになるマットを敷くことを指導した。また、受診が遅れ本児に長い時間痛い思いをさせてしまった。「痛い」と訴えているので受診させるべきであったことを指導した。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_033148 データ提供元データ番号 2018_747 初回掲載年月日 平成30年12月28日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11