事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 7時50分登園、母親と登園し、健康状態も良好。10時10分にクラスで戸外遊びに出る。11時15分本児は友だちと雲梯をして遊んだ時に手を滑らせ雲梯下のゴムマットに足から落下し、頭部を打つ。本児がうずくまって泣いているのをヘルパーが声掛けし、事故の状況を聞く。雲梯から落ちたことを話しながら、玄関先へ移動。目が痛いといっていたので氷で冷やす。玄関で上履きに履き替えるため、床に座った際に、意識が朦朧としていたので、11時半救急車を呼ぶ。保護者に事故の状況を電話で連絡する。救急車が到着する間、脈の確認、意識の確認をしながら体にタオルを掛け、体を保温しながら横になった体制で安静にして待機し、11時35分救急隊員に引き継ぐ。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 20
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 左眼窩底骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項  通常2クラスで戸外遊びを行い職員4名体制で対応するが、当日は教室に戻る時間帯だった為、先に1クラスが教室に戻り、事故のあった幼児の在籍するクラスだけが残り、職員2名体制の中で安全配慮に見落としがあった。
      (ソフト面)改善策 園全体で事故防止マニュアルの共通理解等を毎月実施。遊具の安全な遊び方、使い方の確認を行う。週案にも安全対策の欄に安全配慮点を記載し、事故防止の徹底に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 雲梯の高さが170㎝の箇所もあり、雲梯の下に敷いているゴムマットの衝撃暖和が充分ではなかった。
      (ハード面)改善策 雲梯下のゴムマットの上に運動マットを敷いて、衝撃暖和対策と高低差の軽減を図る。専用の安全マットの設置をする際は捻挫をおこなさないような堅さに配慮する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 雲梯ができるようになって間もない時期に、友だちと一緒に雲梯で遊んでいたが、バランスをくずし落下の原因につながった
      (環境面)改善策 職員の立ち位置を職員間で確認し、連携を図る。安全面に配慮した環境構成を図る。また、雲梯で遊ぶ時は一方向に一人ずつ行うように指導する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]担任が側について、雲梯に友だちと一緒に挑戦していた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]雲梯についていた担任が雲梯の活動を止めて、鉄棒で遊ぶ園児の元に行くため、雲梯から離れた。その際、雲梯から10メートル離れた場所で登り棒遊びについていたヘルパーが、その場から本児の姿を確認していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]へルパー1名が雲梯から10メートル程離れた場所にある登り棒で遊んでいる園児についていた。雲梯で本児が遊んでいる姿は見えていたが、落下する場面は目を離していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 固定遊具の側に職員がついて活動する約束ではあったが、担当職員が園児が固定遊具から離れたことを確認しないまま、移動したり、もう一人の職員(ヘルパー)に声掛けをせず、場所を移動したことが要因。
      (人的面)改善策 園児が遊ぶ遊具の側には必ず職員がついて見守る体制を徹底する。職員配置に制限がある場合は遊ぶ場所を制限し、安全対策の徹底を図る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  事故発生翌日、園を訪問し事故発生現場の確認及び発生時状況の聞き取りを行った。事故発生要因として、園児の見守りが可能な範囲を事前に職員間で確認し、固定遊具使用の際の留意点について共通理解する必要があったこと等が考えられた。改善策として挙げられている、遊具で遊ぶ際の職員及び園児のルールについて再確認を行うことや、職員配置の見直し、安全マットの設置等を園全体で取り組むことで事故を予防できると考える。なお、安全マット設置については、骨折のみでなく、捻挫等その他の怪我についても考慮するよう指導した。また、事故発生後の対応として、怪我をした部位の確認が難しい場合は、頭部などを打った可能性を考慮し、まずは安静にした状態で、全身状態をよく観察し対応するよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035218
    データ提供元データ番号 2020_180
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11