事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当該園児は、午前8時30分頃登園し、いつもどおり教室で自由遊びをして過ごしていた。 午前9時45分頃、教師が、●組教室(当該園児の●組教室と園児用トイレを挟んで隣接する)のキッチンのコンロで温めた柚ジュースの入ったヤカンをフタをしないで●組教室へ持って行く際、廊下でトイレに走って行く園児とぶつかり、園児の右頬から首、胸にかけて広範囲に熱い柚ジュースがかかりやけどを負った。 保護者トイレシャワー室にて、上の服を脱がせ上半身(柚ジュースがかかった部分)を冷水で冷やした。 続いて、新しい服を着せ、氷水で服の上から冷やした。 職員室に移動し、母親の到着まで冷やしながら待機した。 母親に園医へ行ってもらうが、皮膚科を勧められ●●皮膚科医院へ行き治療を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 5.幼稚園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 43
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI やけど
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.火傷
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右前胸部第3度熱傷(主)、顔面第2度熱傷、頸部第2度熱傷 頸部難治性皮膚潰瘍、右胸部難治性皮膚潰瘍、前胸部右皮膚感染症
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 やけどの対応や救急搬送する場合の定めがなかった。 各教室に配置しているガスカセットコンロを使用する場合のマニュアルがなかった。
      (ソフト面)改善策 危機管理マニュアルを保護者、医師、専門機関等の意見を聞き修正作成する。 ガスカセットコンロを使用する場合のマニュアルを作成する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 各教室にガスカセットコンロを配置して日常的に使用していた。
      (ハード面)改善策 ガスカセットコンロの各教室への配置は止めて、一カ所に集めて管理し、使用する場合に貸し出しをするとともに器具の点検をする。 ホットプレートも一カ所に集めて管理し、使用する場合に貸し出しをするとともに器具の点検をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 教育の一環としてのガスカセットコンロを使用した調理の範囲を超えて、日常的に柚ジュースを作る時などに使用していた。また、その日はヤカンにフタをしないで使用していた。 このような状況のもと、他教室のガスカセットコンロが故障しほし組のガスカセットコンロを貸し出していたため、りす組教室のキッチンのコンロを使用して柚ジュース作って運んでいた時の事故であった。日常的なガスカセットコンロの使用方法が、安全対策を欠いた遠因となった。
      (環境面)改善策 ガスカセットコンロの使用は教育の一環と判断される場合に限り、使用する場合のマニュアルを作成する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]トイレに急いで走って行く。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]ほし組教室から5m離れたりす組教室のコンロで柚ジュースを温めた後、ほし組教室へ運ぼうとしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の園児の世話をしており、被害園児を注視していなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 やけどした園児の服を脱がせるという初期対応が間違っていた。 軽度のやけどと判断し、救急搬送しなかったことも判断の誤りであった。 園医の受診には、状況を知る教師が付き添うべきであった。
      (人的面)改善策 部屋から廊下等へ出る場合は左右前後を確かめて移動するよう心がける。 熱い物は冷めてから運ぶ。また、ヤカンはフタをして運ぶ。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生時に、「やけどした園児の服を脱がせるという初期対応の間違い」、「軽度のやけどと判断し、救急搬送しなかった」、「園医の受診に、状況を知る教師が付き添わなかった」という対応の誤りについては、やけどの対応や救急搬送する場合の定めがなかったことが要因であり、危機管理マニュアルを改正し、職員の研修を行うよう指導した。また、当園では自然保育を行っており、教育の一環として、教室内でガスカセットコンロ等を使用して調理しているが、この調理の範囲を超えて、日常的に柚ジュースを作る時などに使用することが常態化しており、隣の教室から熱したヤカンを運ぶことの危険性について意識が希薄化していたと考えられる。このためガスカセットコンロを使用する場合のマニュアルの作成と安全対策の徹底を指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035430
    データ提供元データ番号 2020_392
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11