事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 0歳児室にて、1歳児室をガラス窓越しに覗いて楽しんでいたが、振り返って動き出した際、前方に転倒。起き上がろうとし、さらに前のめりに転倒する。その際、左手が本児の体の下に入り痛めた。(翌日録画にて確認)泣き出すが、保育士が転んでのことと思いなだめている。その後、強く泣き出すこともなかった。保育中は指の腫れに気づかず、帰園時に母が気づいて、翌日通院となる。                                                                                                         翌日初診。(骨折判明)子どもの指はまだやわらかいため、1、2週目は添え木でのテーピング、包帯での固定から、その後テープのみの固定になっている。                                                                                                                   最終診察日~骨折は治っており、リハビリ等なく、通院治療は終了となる。(計6回の通院)
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 6
      クラス構成
      • 0歳児 6
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2歳
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左手中指第2関節骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故予防に関するマニュアルはあるが、職員各々での確認をするようにしており、職員一斉での内容確認ができていない。
      (ソフト面)改善策 園児の日常の行動の些細な変化に気づくことができるよう、ヒヤリハット、けが報告書等を会議で見直し、視点を共有する。担任、看護師のみならず、園長はじめ職員全体で子どもを見ていくという意識を持つことを、職員に繰り返し伝え、気づきにつなげる。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/日 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/日 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子どもが走り出した際、室内が狭いため、動きを止めにくかったのではないか。
      (ハード面)改善策 室内遊びの中で適した動きのものであるか、考えて保育案を作る。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 2人の保育者がいたが、個別活動の人数が少なく、自由遊びの人数の方が多かったので、保育者の見守りのバランスが悪かった。
      (環境面)改善策 保育者がお互い声を掛けあい、人数の割合を考えながら保育活動を行う。また子どもの様子を保育者同士確認し、気づきがあれば伝え記録していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 本児はいつも通りに機嫌よく遊んでおり、特別興奮するなどの様子もなかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]サークル内で5名が遊んでおり、4名がガラス壁から隣室を覗いて楽しんでいた。保育者はその子どもたちに声掛けをしていた。その中で本児がひとり振り向き動き出して転倒する。転倒後に泣き出したため、保育者が気づきなだめている。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]少し離れたところで、他児1名と個別の遊びをしていたため、転倒したところは見ていない。泣いて動きに気づいている。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 転んだため泣いたという思い込み、細かい部分の観察ができていなかった。
      (人的面)改善策 保育者として、子どもの行動・発達の理解、些細な変化にも気づく目を養えるよう、日々の保育の中で園長、主任、リーダーからの指導を受ける。その日何があったのか記憶し、記録していけるよう、意識、視点を学んでいく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・事故に関するマニュアルはあるが、実際のけがに活かすことができなかった。 ・1日を通しけがを把握する機会が幾度かあったが、気づくことができなかった。 ・そのため保護者への報告を含め対応が遅れた。 以上の点について、園内で充分に検証し再発防止に努めるよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035476
    データ提供元データ番号 2020_438
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11