事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 昼食後、午睡の準備中に発生。本児は、室内小窓の近くに立ち、保育者と一緒に昼寝をするのを待っている状態だった。保育は3人で行っていた。一人はトイレでおむつ替え、二人目は寝かしつけ、もう一人はコップの洗浄をし、3つの場所に分かれていた。トイレでおむつ替えをしていた保育士が午睡をしている保育室に顔を出し、寝かしつけをしていた保育者に近くにいる子どものおむつの汚れ具合を聞いた。そのあと振りむいた際、本児が口元を血だらけにしているのを発見した。痛すぎたのかびっくりしたのか、声を出せずに目に涙をためていた。すぐに隣の部屋にいた看護師を呼び看てもらった。ティッシュで2~3分圧迫止血をした。園長もすぐに患部を確認し、受診することをに決め、園長が受診先へ電話をした。患部は上唇。傷口は5ミリ幅。深さは1~2ミリであった。小窓の角に血液が付着していることからおそらく唇をぶつけてきったのではないかと思われる。寝かしつけをしている保育者が全体を見渡せるよう体ごと向け、本児も視野にいれていたのだが、おむつ替えをしていた保育者に声を掛けられて、一瞬目を離したすきに起きたと思われる。寝かしつけやコップを洗浄していた保育者は近くにいたが、どちらとも、転んだりぶつけたりしたような音は聞こえなかったため、すぐに気づくことができなかった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      人数 3
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 切る
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 口唇裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 今年度は、それぞれの職員がマニュアルに目を通してはいるが、研修の時間がまだとれていない。
      (ソフト面)改善策 現在、7月11日(土)に予定されいるので、しっかり研修をして、職員意識を高めていきたい。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 3人いる保育士の一人がおむつ替えやコップを洗浄していたため、寝かしつけを待っている子どもの保育が見守るだけとなってしまったこと。
      (環境面)改善策 コップの洗浄は、子どもの寝かしつけが終わってからでもできるため、きちんと待っている子どもの側について保育するようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 保育士の見守りの中で、室内にある小窓から、外の自動車を見るのが好きだったので、その時もいつもの行動であった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]他児の寝かしつけをしながら、本児を視野に入れていたが、保育士間の言葉でのやり取り(側にいる子どものおむつの点検)するために目を離した瞬間に怪我が起きてしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 対象児を視野に入れて、少し離れたところで寝かしつけをしていたが、ちょっと目を離したすきがあった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 おむつ替えと寝かしつけが同時に行われる午睡前に、コップの洗浄などのあと片付け作業をしていたことが原因。
      (人的面)改善策 おむつ替えと寝かしつけが同時に行われる午睡前は、コップの洗浄などのあと片付け作業を行わず、これから午睡に入る子どもの保育にしっかり保育者がつくようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故の原因を確認し、上記改善策を確実に実行するよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035613
    データ提供元データ番号 2020_575
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11