事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:16:00～園庭で3歳児7名、4歳児11名、5歳児12名で、砂場・鉄棒・サッカー・遊具等の自由遊びをしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:砂場に1人、テラス付近で保護者対応1人、足拭きタオルを保護者へ返すために保育室に入る1人、3歳児の鉄棒を見守っていた保育者が園児の目に砂が入り水道へ目を洗いに移動1人（計4人）。よって鉄棒を見守る保育士が不在となる。 当該児童の様子・活動状況:他児とサッカーをした後、鉄棒に移動。 他の園児の様子・活動内容:活発に活動していた。本児と5歳の他児2名は、3歳児の遊び終えた鉄棒で遊ぶ。 ＜以下時系列＞ 17:07 鉄棒付近で3歳児と鉄棒遊びをしていたにいた保育者は、3歳児の目に砂が入ったため、13ｍほど先の水道に行き、3歳児の目を洗っていた。本児は、まだ、ボール蹴り遊びをしており、鉄棒付近にはいなかった。本来、鉄棒付近は、無人にならない、または子どもがいないことが視界に入るような体制であるべきだったが、保育者は砂場にいる保育者へ声掛けをしなかった。 17:10　2月に新設した鉄棒で足をかけて身体をぶらぶらさせていたが、手が滑り高さ90㎝の鉄棒から落下した。右肘を地面について転倒した。本児は、その場所で泣いたり、苦痛を訴えることもなく、テラスで保護者対応をしていた保育士のもとへ13mほど歩いて行く。保育士の声がけに反応しなかったが、右肘が腫れ、出血と骨が見えていたため、事務・医務室へ静かに連れて行く。 17:15　担当保育士は主任に報告し、主任より園長へ報告。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 30
      クラス構成
      • ０歳児 0
      • １歳児 0
      • ２歳児 0
      • ３歳児 7
      • ４歳児 11
      • ５歳以上 12
      • 学童 0

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別 男
    被害者特記事項 -

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 みぎ上腕骨顆上開放骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）改善策 「保育者は、常に周囲の子どもが視界に入るようにする」ことを臨時の職員会議を開催し、あらためて周知・共有した。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 新設した遊具であったため、園児が使用方法に馴染んでいなかった。日頃は、保育室に安全に遊ぶためのイラストを掲示し、鉄棒の上に立たない、遊んでいる側に行かない、鉄棒の握り方、回転の途中で手を離さない等の約束を保育者は子どもに伝えていた。
      （ハード面）改善策 専門業者が、安全基準に基づいて設置しており、地面も砂で柔らかいが安全マットを敷いていた。安全マットの厚みを見直す。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 本児が、鉄棒で自分の力量以上の遊びをしようとした。
      （環境面）改善策 鉄棒の遊び方について、年齢にあった使い方や、危険があることをていねいに話すべきだった。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 遊んでいる子どもの力量や年齢に応じて、危険が予測される遊びをしようとした際は、「危ない遊びだよ」「もう少しできるようになったらね」等の言葉がけは日頃からしていたが、この日、他児はできるが、本児の力量に適していない鉄棒に足をかける遊びに挑戦してしまった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 砂が目に入った他児の目を水道で流しに行っていた。本来、園庭遊びでは、必ず鉄棒と雲梯遊びを見るべき場所に、誰かがいると思い込み、4人の保育者の一人もいなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 1人は保護者対応、1人も保護者のために保育室にモノを取りに行き、1人は砂場で園児と遊んでいた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 本来、園庭遊びでは、必ず鉄棒と雲梯遊びを見るべき場所に、誰かがいると思い込み、4人の保育者の一人もいなかった。
      （人的面）改善策 必ず、所定の場所を離れる際は、他の保育者全員へ声をかけること。また、声をかけられた保育者も、その言葉を反復して声に出すこと。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035692
    データ提供元データ番号 2020_654
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：午前11時5分頃から、4歳児18名、5歳児16名が園庭で外遊びをしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：担任保育士Ａはジャングルジムの横で子ども達を見守っていた。保育士Ｂがブランコと鉄棒の横で、子どもに対応していた。保育士Ｃはジャングルジムとブランコの横で子どもたちを見守り、保育士Ｄは排泄の介助から戻りテラスから子ども達の様子を見守っていた。 当該児童の様子・活動状況：鉄棒に腰掛けていて降りようとした。 他の児童の様子・活動内容：ジャングルジムやブランコ、鉄棒や雲梯をする子に分かれていた。 【時系列】 11:05　子ども達は園庭で好きな遊びを始めた。 11:19　当該児は鉄棒に腰かけていた。 11:20　当該児は鉄棒（高さ75ｃｍ）から降りようとした際にバランスを崩し、地面（ゴムチップ敷設）に右ひじをぶつけた。保育士Ｂに痛みを訴え、担任保育士Ａが付き添い主任と園長に報告。受傷の可能性があるため、通院を決める。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14：50～ ３歳児１７名中 ８名（午睡 ３歳児　９名）、４歳児１６名、５歳児１０名が園庭にて自由遊びをしていて、それぞれ(大型遊具、ボール遊び、砂場)で遊んでいた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割： 保育従事者３名（Ａ、Ｂ、Ｃ）が大型遊具周辺を見守り、他３名（Ｄ、Ｅ）が園庭･砂場など子供たちの動きに合わせて動いていた。 （F）は午睡対応中 当該児童の様子・活動状況： 園庭でしっぽ取りゲーム後、大型遊具で遊んでいた。 他の児童の様子・活動内容： 大型遊具で遊ぶ子、砂場、三輪車で遊ぶ子に別れていた。 14:50 ・おやつを早めに食べ、食べ終わった後排泄を済ませ、学年ごとに外遊びに行く。（人数確認） ・当該児は数人の友達と園庭でしっぽ取りゲームを行った後、 大型遊具へ移動。すべり台で滑ったり、登ったりして遊ぶ。 アスレチック(大型遊具)から６０㎝程の高さのポールへ飛び降りる時にポールへ躓き、転がる様に落ちる。 15:15 ・その際、右手を芝生についたが、逆手についた為、肘から手首の 間の骨が折れる。 ・近くにいた担当職員Aが落ちた直後かけ寄り、頭は打っていない様だったので、頭・身体・腕を確認し、腕が反対に曲がっていること を確認した。 15:20 ・担当職員Aが当該児を抱え、園長に骨折した旨を報告した。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●月●日(●) 7:10 元気に登園する。午前中は室内遊び・外遊びをしながら過ごす。 11:50 給食を喫食する。 13：50 当該児はおなか休め後の遊びでは外遊びを選び、園庭へ行く。すぐに鉄棒に向かい、前日に成功した前回りを楽しみながら友だちや保育者に見せる様子がある。 14：00 当該児は鉄棒（地面から持ち手までの高さ80㎝）で前回りをしている途中で手を放し、体の右側に重心がかかった状態で鉄棒の下に落下する。保育者（担任代替え職員／クラス懇談会実施のため）は当該児を含む数の鉄棒遊びをしている園児を見守りつつ、園庭全体の子どもたちに気を配っていた。しかし落下時、鉄棒の近くにいた保育者は離れた場所にある砂場での子どものトラブル発生に気づき、そちらに向かおうとしていたところだったため落下の瞬間は見ていない。砂場に向かう途中で当該児の泣き声が聞こえたためすぐに鉄棒に戻り、落下及び怪我の状況を確認する。 14：05 園の看護師と保育者で当該児の腕の動き・傷・痛みなどを確認。腕は動き、強い痛みを感じている様子が見られず、外傷はない。流水での洗浄と保冷剤で冷やす処置を行う。 14：30 引き渡しの際に、事故発生の謝罪と怪我の発生及び受傷状況を保育者が説明する。引き渡し時、当該児は痛みがあるが腕や関節は動いている状態。母親と保育者は当該児の普段の様子から、痛みがどの程度のものかその場で判断することが難しいことを確認したが、保育者は「腕が動かせる状況でも骨折となる事例もあるため、ご家庭で様子を見て痛みが引かない場合などの症状がある場合は受診してほしい。」と提案する。また、受診することになったの際は園にもご連絡いただきたいことを依頼する。 14：45　母親と一緒に降園 17：00　父親より受電。受診したところ、「右肘あたりの関節を骨折していたとの診断を受け、ギプスを2～3週間程度固定することとなった」との報告を担任が受ける。受傷の診断や全治までの期間は医師に確認していないとのことだったので次の受診時での確認を依頼する。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:55　天気が良いので、園児14名で、園庭活動を行う。（砂場遊び）本児が鉄棒の方に走ったので、保育士Ａが後を追う。 10:17　保育士Ａが鉄棒に追いつくまでに本児が高さ82㎝の鉄棒に片足をかけた状態から落下。自分で右手を地面に着こうとしていた。「手が痛い」と泣く。 10:20　出勤していたナース2人と園長が怪我の状況を確認。すぐ、病院受診をする。（整形外科）　　　 10:30　病院へ向かう。 10:40　病院に到着。 11:20　診察終了。（右前腕部、橈骨と尺骨を骨折） 11:35　帰園 15:45　保護者がお迎え。

ころぶ/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　登園。体調良好。1歳児保育室で合同保育。（0～5歳児） 08:30　4・5歳児保育室で合同保育。（4、5歳児） 09:30　朝の活動。（5歳児保育室） 10:00　豆まき 10:30　外遊び（園庭） 人工芝の園庭（面積145.2㎡、砂場のみ設置）で5歳児12名でたか鬼、いろ鬼などで遊んでいた。本児が園庭を走っている時、高さ5㎝程の砂場の木枠の角につまずき転倒。地面に左肘からつき転倒してしまう。担任がすぐに声をかける。本児が泣いて痛いと訴えたため10分ほど経過を見守りながら様子を観察。痛みが続いたため、すぐに園長に報告。園長が担任の報告を受けながら患部にシップと氷のうで冷やす。肘を始めに地面に打ち付けてしまったことを鑑み、病院受診と判断。すぐに母親と整形外科に連絡した。なるべく肘を動かないように職員も付き添い病院へ。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　年少組の保育参観があり、年少組と年長組合同で園庭で自由遊びを始める。 11:00　年少組の保育参観が終わりに近づき、職員が年少児を数人ずつ保育室に連れて行く。 11:15　該当園児は太鼓橋遊具で数人で遊び、鉄棒のように回って遊んでいた。遊具の頂上から手を離してしまい落下、右肘を打つ。目で確認できるほどの腫れが出る。園長外出中だったため、電話で報告後、保護者と整形外科に連れその間該当園児の状態を確認。患部を冷やし安静にする。 11:25　保護者と整形外科医院で合流することが決まり、準備をして病院に向かう。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    年長児2クラスが園庭にて自由遊びをしていた際、砂場、ボール、鉄棒に分かれて遊んでいた。当該児童は、5～6名の園児と一緒に鉄棒で遊んでおり、保育士Ａが、鉄棒の横に立ち、鉄棒で遊ぶ園児を見守っていた。砂場で遊んでいた園児が保育士Ａを呼んだため、保育士Ａが鉄棒に背を向けて、砂場の方へ向かった時に、当該児童が保育士Ａのところへ来て「痛い」「鉄棒から落ちた」と伝えた。状態を確認をすると、右腕の曲げ伸ばしができなかったため、保護者に連絡し、迎えに来てもらった。整形外科を受診し、レントゲンを撮ったところ、「右肘内側骨折」と診断されギプスで固定することとなった。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の朝は普通と変わらず元気に登園。 17:30　3歳児9名、4歳児6名、5歳児8名が園庭でジャングルジム、サッカー、ままごとあそびをしていた。「●●が登り棒から落ちた。」と5歳児が5歳児担任へ知らせてきた。5歳児担任が登り棒を見ると、本児が地面に横になっている姿を確認し駆け寄る。右ひじが腫れて変形していた。園庭にいた保育教諭3名は事故の経緯は見ていないため、5歳児担任、主幹が本児に聞き取りを行ったところ、登り棒の半分まで登りそこから落ちた、頭は打っていないとのこと。 17:34　主幹が意識の確認、全身状態の確認、事故の経緯を確認し、看護師は園庭に来るよう指示。救急車要請を依頼。看護師が添え木をする処置をした。救急隊員より患部をアイシングするよう指示があったので行い、救急車到着を待った。●●へ搬送。母親、祖父母が病院に到着。母親と主幹で医師から検査の説明を受ける。右腕レントゲン、頭部ＣT検査を行った結果、上腕骨顆上骨折と診断を受け、緊急に手術が必要となった。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:34　保護者と登園する。朝延長保育時間で幼児クラスは園庭で自由遊び中だったため、本児も虫捕り、鉄棒、雲梯等と自分の好きな遊びをする。 09:20　入室のため、遊びを終了と声をかけた時、本児にも「一人では出来ないから終わりね」と声をかけ、鉄棒から離れたので、他児の方に視線をむけた。 09:25　一人で鉄棒に再度行き逆上がりをしようとし、失敗し落下する。看護師が目視し右腕上腕部が通常でない様子が伺えすぐに受診を決断する。 09:28　本児の応急処置を看護師が行い、園長が受診先の病院、担任が保護者に連絡を取る。 09:32　タクシーで医療機関●●に向かい受診する。 09:40　病院着、保護者と合流し、レントゲン検査の結果、右上腕骨顆上骨折と診断される。徒手整復後、再度レントゲン検査し、医師より乳幼児の全身麻酔の対応が当病院では難しいため、医療機関●●に紹介状を書くので明日、受診するよう説明を受けた。 11:00　受診が終わり、痛みどめの薬を処方される。保護者と明日、今後の治療方法を一緒に確認したいので、医療機関●●で待ち合わせする事を約束する。本児と保護者はそのまま帰宅する。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16：10　延長保育時、遊戯室で、鉄棒で遊んでいた。保育者は鉄棒のすぐ横で危険のないように見ていた。 16：20　本児が両手で鉄棒を握り、両手の間に右足をかけてぶら下がり、左足をかけようとした時に、両手を離し左腕から落下。（マットを敷いた状態での鉄棒の高さ70cm、落下の高さ35cm）左腕の上に体が乗った状態になった。本児は痛がり大泣きする。保育者はすぐに抱きかかえ、状態を視察し、職員室へ本児を運ぶ。本児の様子を周りの職員に伝えながら本児の顔色や様子を気にかけて観察した。本児は泣き続けたが、顔色は変わることなく、意識もしっかりしていた。 16：25　園長が不在のため主任が保護者に連絡し、１分後母親が園に到着。主任がすぐにかかりつけ医に連絡したが、休診であった為、母親の判断で救急車を要請。その間、本児はだんだんと泣きやみ落ち着き、保育者と応答できるようになった。公務手が肘に添え木、三角巾で腕をつるす処置をした。左腕が赤く腫れていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 16：45　救急車到着。 17：00　病院へ搬送。 17：40　頃病院到着。左腕骨折と診断された。翌日●/●　ギプスをして登園する。●/●病院で診察予定。