事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前8時頃、園バスにて登園。日中は特に変わりはなく泥んこ遊びを楽しみ、元気に過ごした。午後のおやつを食べ終えて、園庭に出ると、大型遊具の上に登り、直径10センチほどの丸太が縦に約30センチ間隔で平行に並んでいる間から、外側に身を乗り出していたので、保育士が「危ない」と声をかけると、いったんはやめた。しかし、保育士が他児の迎えに来た保護者対応のためその場を離れると、また、同じところから身を乗り出し足を滑らせたのか、1メートル50センチほどの高さから地面に落ちた。地面に落ちるとすぐに本児も泣いていたが、近くにいた保育士がすぐに駆け寄り抱きかかえて起こす。顎を打ち、すりむいていたが、衣服をたくし上げ体全体を見るが特に変わった様子は見られず、万歳をさせたり、手のひらをグーパーさせたりもしたが、痛がらずできた。迎えにきた母親にその旨を話し、帰宅したが、帰るとすぐに母親から園に電話があり、左腕を痛がって泣く。とのことで病院の急患に行ってみてもらうよう伝えた。園長も病院に出向き、これまでの経過を話し、受診したところ、左ひじを骨折していた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 27
      クラス構成
      • 2歳児 5
      • 3歳児 5
      • 4歳児 8
      • 5歳以上 9
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 一人ひとりの子どもの行動特性について保育士間で情報を共有し、所定の保育環境のもとで起こるかもしれない事故を予測できなかった。また、事故防止マニュアルの整備ができていなかった。
      (ソフト面)改善策 事故防止マニュアルを整備し、職員に周知を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 このような転落事故はどこでも起こり得る事故だと認識が足らなかった。
      (ハード面)改善策 転倒、落下が想定される範囲には、安全マット(衝撃吸収性能を有する素材)を敷いておくようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもの危険な行動に対して「危ない」と声をかけたという安心感と、日頃から転んで擦り傷を作ったりという本児の行動特性について、保育士間で情報共有していたにも関わらず、危険予知のレベルが低く、事故のリスクに気が付かなかった。
      (環境面)改善策 大型遊具にかかわる事故防止について注意するべきポイントを、具体的にわかりやすくまとめ、繰り返し保育士に周知していく。一人ひとりの子どもの行動特性について、保育士間で情報を共有し、所定の保育環境のもとで起こるかもしれない事故パターンを予測して保育士に徹底して伝えていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]大型遊具の上に上がり、身を乗り出して他児の遊びの様子を見ていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]「危ないよ」と声をかけつつも、お迎えにきた保護者対応のため、その場を離れ、門の方へ移動した。想定されるべき事故の発生に予測が持てず、見守りが十分ではなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]広場で遊んでいる子どもの見守りをしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 見守りが十分でなかった。
      (人的面)改善策 保育士が大型遊具の危険性について再認識し、見守りを怠らないようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 大型遊具の事故防止マニュアルの整備を早急に行い、職員間で十分に共有されたい。夕方の園児が少なくなってきた時間帯での見守り体制の見直しを行うとともに、落下が予見される箇所にはあらかじめマットを設置するなどの対策をとること。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035718
    データ提供元データ番号 2020_680
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11