事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時から事故発生時まで元気に過ごす。室内で遊び、おやつを食す。 10:00 戸外に出る。 10:45 高さ120㎝の鉄棒に手で握ってぶら下がり、自分で体を揺らすという遊びを繰り返していた。 10:50 手が滑り地面に落下。地面は砂地でマットが敷いてある。地面から足の高さは5㎝もない。右側の足が地面についた後、脇から肘にかけて地面に落ちた。脇や肘の痛みを確認したが、すぐに足を痛がり泣いたため、抱き上げて事務室へ連れていく。 10:53 園長、看護師に報告し、本児の様子を見てもらう。患部を冷やそうとすると、右下肢内側のみ、触られると極端に痛がり泣く。様子が違うことから病院受診を決め、保護者に電話をかける。 11:15 保護者が来園し、看護師とともに病院受診する。 11:40 レントゲン撮影にて、右下腿骨骨折と診断。ギプス固定し、自力歩行まで2か月ほどかかるとのこと。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 56
      クラス構成
      • 1歳児 14
      • 2歳児 21
      • 3歳児 21
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 11
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 11
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 右下腿骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ソフト面)改善策 子どもの安全を考えた保育を展開しているが、ヒヤリとする事案に合うことがあるため、職員に周知したり、その都度改善したりしている。今後も継続していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12以上
      (ハード面)改善策 子どもが安全に使用できることを念頭に点検を行っている。今後も継続していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (環境面)改善策 固定遊具での遊びは保育士が連携を取りながら見守りを行っている。今後も継続していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]●月当初より鉄棒にぶら下がって遊ぶことはあり、当日も色々な遊びをする中での出来事であった。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]固定遊具での遊びには職員が付くようにしている。高さがない状態でのぶら下がりだった為、手が滑った瞬間、受け止めることは難しい状態であった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]鉄棒には担当者がいたため、他の職員は違う場所で見守ったり、子どもと一緒に遊んだりしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (人的面)改善策 事故防止に努める中で子どもの状態によって事故が起きるかもしれないことを念頭に置き、園全体で全園児を把握し対応している。今後も継続していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・異年齢児が園庭でそれぞれの遊びを楽しむ自由遊びの時間帯に起きた案件。固定遊具での遊びには職員が付くことになっており、鉄棒の傍にも担当者が見守っていた。本児は日常的に鉄棒のぶら下がりをしており、危険な高さのぶら下がりではないことから間近で補助する状況ではなかったため、手が滑った際に受け止めることはできなかった。戸外遊びを始める前にけが予防のために準備体操をすればよかったという分析がなかったため確認したところ、戸外に出て体を十分に動かした後自由に遊んだため、準備体操についての分析はなかったとのこと。要因が見つからなくても重大事故が起きたのは事実である。考えられる危険について園全体を見直し、事故防止について職員間で検討するようアドバイスした。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048292
    データ提供元データ番号 2024_1856
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06