事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:10 広場に行き、クラス26名全員で鬼ごっこ(バナナ鬼)を開始してすぐに、右に曲がろうとして転倒。すぐに右腕(肘から指先まで)を水洗いして、外傷の確認し傷はなかった。その時点では、指や腕を動かすことが出来ていたため、室内にて様子を見る。 11:00 腫れたり、泣くような事もなかったがその後、右手を使わずに垂らしていて、以前に肘を脱臼した時と似た様子が見られた。本児自身も「抜けた時みたいな感じ」と保育士に伝える。この時点で母親に電話連絡し、状況説明と謝罪をする。整骨院を伺い、受診する許可を得て、受診後に結果を報告し保育は続ける予定であることを伝えた。 11:50 整骨院にて脱臼ではなく捻挫との事で、患部に電気を当て湿布と包帯ネットで処置。 受診後、「脱臼ではなく捻挫であった」事と謝罪を父親に主任から電話で、食後のお迎え時にクラス担当からも口頭で伝え、引き渡す。 18:30 夕食時に主任より母親に電話を入れて謝罪すると「自分で転んだのにかえってすみません」と言ってくださる。本児の様子を伺うとやはり、脱臼の時のような感じとの事。食事は食べることが出来たかを確認すると、食具は持たないとの事だった。 【翌日】 08:30 食具を持たない点が気になり、骨折の可能性も考え、登園時に主任より「レントゲンを撮るために整形外科を受診してよいか。」を父親に確認すると「折れていたら痛くてもっと泣くし、腫れてないし、(整骨院で)大丈夫。」とのこと。数度、整形外科受診を勧めたが整骨院の受診となる。 09:00 主任と整骨院を受診すると昨日はなかった「指のむくみ」が見られたため、A病院を紹介された。父親に電話連絡を入れて事情を話し、受診とレントゲンなどの許可を得る。 09:45 主任とA病院を受診。レントゲンの結果、右ひじの骨折との診断。型を当て、包帯を巻いて、三角巾で吊る処置。昨日のかガであることを伝えると、数日間の経過でなければ特に問題ないとのこと。包帯の巻き直しは整骨院で良いとのことであったため、1週間後に受診することとなる。 【1週間後】 主任とA病院を受診。レントゲンの結果は先週とほぼ変わらない。前回と同じ処置をするが、本児が受診中も活発だったため、転倒などに備え、ギプスの処置にやり直す。「右上腕骨外顆骨折」 約6週間程度との診断。(診断書は母親に渡す)
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 26
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)改善策 研修への参加職員を増やし、事故防止への意識を強める
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園外の広場だった為、園庭より滑りやすかった可能性がある
      (ハード面)改善策 ・滑ったり、転倒することを予測して、注意の声掛けをしていく                 ・地面が乾いているときは水を撒くなどして滑らないような対策をとる
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園庭より広い場所の為、勢いよく走り出してしまったり、高揚感があった可能性がある
      (環境面)改善策 普段と違う場所では、事前の注意の促しと、通常よりも見守りを強化する
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]    転倒前はいつも通り元気であり、鬼ごっこに参加した
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]    バナナ鬼ごっこを広場で他2名の保育士と見守っていたが、転倒した時には本児に手が届く距離ではなかった為、転倒を防げなかった
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]   鬼ごっこを担当と3か所に分かれて見守っていたが、2人とも手が届く距離ではなく、転倒を防げなかった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 鬼ごっこの為、走る(逃げる)方向が予測できず、全体を見渡せる場所での見守りとなってしまった
      (人的面)改善策 事前の注意は促していたが、滑ったり、転倒することを予測して、こまめに注意の声掛けをしていく
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 以前、肘を脱臼した時と似た様子が見られたということで、初めに脱臼を疑った事が病院選びの間違えであった。脱臼や他の病状の可能性も含め、早い段階でレントゲンを撮る必要があったと思われ、初期の見立てを丁寧に行う必要があった。また区に対して事故発生の報告が遅れた事や完治した後の報告もなかったことから、再度事故報告書の作成と提出について伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036120
    データ提供元データ番号 2020_1083
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11