事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:30 当該児、小学生の兄と登園(時間はいつも通り、元気のない様子)、室内にて座り込み職員と会話するなどして過ごす。積極的に玩具で遊ぶ姿は見られない。 08:55 全員でおもちゃ片付け中、職員が当該児方向を見ると、当該児が柵向こうの畳側に立って兄と向かい合い泣いているのを発見。話を聞くと木製の柵(高さ60㎝、上部幅7㎝)に腰かけた際、兄が正面から片手で左肩を押し、後ろの畳の上に転倒、肘をついた、頭は打っていないとのこと。直後より左ひじを痛がる。外傷、出血なし。 09:00 全身の動きを確認、両手も挙がり、手を握ったり開いたりもできたが、手洗いの際、左腕を捻る動作をすると痛がるタオルを輪にして首にかけ左腕を輪の中へ入れて固定する。園長へ連絡(肘の痛みがあることから脱臼の可能性を伝える)、整骨院受診の伺いをたてる。許可。当該児母親へ連絡するも不在。その後、すぐ母親から電話、状況説明と受診を伝える。整骨院が祝日休診のため、連絡をとるのに時間がかかる。その後、整骨院用事のため、午後6時頃なら診察可能と連絡を受ける。その間、当該児は痛がる様子はなく室内にて固定した状態で落ち着いている。 09:40 園長から当番の●●病院を受診するよう指示をうける。再度母親へ受診病院決定の連絡。 10:00 ●●病院休日当番医(内科)受診、母親と病院にて合流。医師による、問診、視診、触診。腕の腫れなどがなく、骨折の可能性は低いとのことでレントゲンはとらなかった。湿布を張り、アームホルダーにて腕を固定し、痛がるようなら園で冷やして様子を見るように伝られる(頓服等処方なし)。受診後、母親と話し、痛みがあり心配なので、整骨院再受診を決める。母親が仕事へ戻るため、当該児は帰園して保育を継続、室内にて安静に過ごす。 11:30 昼食、時々痛みを訴える。 12:50 午睡、布団に横になるとすぐに入眠。寝返りの際、痛がり目が覚める。その後再度入眠。 15:00 機嫌よく目覚め、おやつのスナック菓子を完食。 15:55 母親お迎え、朝元気がなかったことを伝えると、「夜寝るのが遅かった。」と返答有り。午後6時に●●整骨院で待ち合わせる。 18:00 ●●整骨院受診。脱臼はしておらず、エコーで骨の状態を確認。整形外科受診を勧められる。次の日に母親が整形外科受診予定なので当該児も一緒に受診することにする。 【●月●日】 08:20 当該児登園。夜寝ているときに痛がって起きることが多かったとのこと。母親は仕事後受診。 18:17 母親から電話にて整形外科受診結果の報告有り。肘部より2㎝程上、縦に骨折認め、ギプスで固定。頓服薬処方。ギプスをしていても登園できるか尋ねられ、登園可能と答える。その際には、園での注意事項などを記入した状況説明書の提出をお願いする。 【●月●日】 登園。午後、●●整形外科再受診。レントゲンの結果、骨も順調で良くなっているとのこと。まだギプス固定は継続。全治5週間くらいと診断。薬の処方なし。 【●月●日】 登園。午後、●●整形外科。レントゲン結果良好。痛くない程度に動かしても可。翌日からアームカバーを外して午睡してよいとのこと。 【●月●日】 登園。午後、●●整形外科受診。レントゲン結果良好。ギプスを外すと無理をするので継続。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 11
      クラス構成
      • 1歳児 3
      • 2歳児 1
      • 3歳児 3
      • 4歳児 2
      • 学童 2
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1以上)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)改善策 引き続き上記を徹底し、事故防止について再度確認を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ほふく室(畳)と1歳児保育室を仕切る木製の柵がある。身体の大きい幼児であれば腰かけることは想定される。また故意でなくとも、触る、寄りかかる行為も日常的に見受けられる。
      (ハード面)改善策 現時点での柵の撤去は難しいので、職員による見守り、子どもへの声掛けを徹底する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 異年齢保育の為、片付け作業中に様々な動き(玩具片付け、片付けに興味を示さない幼児、幼児の手洗い補助)があり、低年齢児に注意が向いていた。
      (環境面)改善策 片付けを完了して次の活動に移行する
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]登園後、室内活動中は壁によりかかったり体育座りをして疲れた様子(母親談、昨夜就寝時間が遅かった)。玩具の片付け作業中、全体を見るような様子で柵に寄りかかり片付け作業には加わらない。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]柵から離れている場所で柵が右側にある状態で、他児と片付け作業をしていた。低年齢児の手洗い(手洗い場を正面にすると柵に対して背を向ける形になる)補助の為、転倒に気づかなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]概ね片付けも終了し、子どもたちの様子も落ち着いていたのでその後に予定していた、未満児用おやつの準備の為、職員に「おやつの準備へ行ってきます」と声をかけ調理室へ向かい、現場を離れていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 異年齢児保育の中で、対象児は普段からクラスでもリーダー的存在で、また休日保育利用も多い為、保育者も安心感を持ち低年齢児に意識が向いたことも考えられる。
      (人的面)改善策 柵のある部屋を使用する際は、片付け作業時に職員が柵側で保育室全体の様子を見守りながら、子ども達と作業を進める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は、休日保育の利用が多い4歳以上児だったこともあり、一時的に見守りの目が減った際に起こってしまった事故と考える。活動前に事故防止について子どもに教示する、見守りを強化するなど未然防止策をとっていただくよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038385
    データ提供元データ番号 2021_1692
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11