事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 2歳児クラス(園児7名 保育士2名)で夕方、園庭遊びを始める。16時30分ごろ、園庭で遊んでいた際、柵の柱部分に足を引っかけてしまい転倒。園庭の柵に気付かず、足を引っかけてしまい転倒し、柵の段差部分に右耳を打ち付けるような形でかガをし、右耳耳たぶ裏側およびその周辺を切り出血。第一発見者の保育士が、事務所に園児を運び、かガの状況を確認したところ切った耳から軟骨が見えたこと、また、出血が多量だったことを確認。病院受診をする。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 7
      クラス構成
      • 2歳児 7
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 切る
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 右耳介挫創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 認可移行の際、園庭柵のでっぱりは「危険」と職員から声が上がっていたが、運営側から、柵の強度のためには必要だと言われていた。 ・当月採用者がいる中で、子どもの特性や性格などを把握し、保育ができていたのか
      (ソフト面)改善策 ・柵のでっぱりの撤去・および柵の強化 ・職員・保護者で情報を開示・共有する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  4)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  4)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 柵については、以前より危険ではを言う指摘があったにも関わらず、手を付けていなかった。
      (ハード面)改善策 施設面においては、今回の要因にもなった柵の工事を行った
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 当時の保育士配置の中で、担任がいるにも関わらず、ほかのクラスに入るような状況が出ていた。やはり、子どもが安心できるのは、担任だと思うので、まして採用されてばかりの保育士だと、まだ慣れていないことの方が多いと思う。臨機応変な考えや動きがあってよかったうたのではないか。と思う。
      (環境面)改善策 当時のようなシフト配置にはしておらず、担任配置の中で、保育を進めている。また、通院している事実があるにもかかわらず、園側が確認をしておらず、1週間後の抜糸などもわかっている中で、記録が一切ないので、必ず、経過と観察、記録の記載を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] とても活動的で、よく走ったりするお子さんであった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] その場に見守りでいた保育士が、採用されたばかりの保育士と、保育の経験年数が少ない保育士間であった。また、担任がほかのクラスに入ったため、担任保育士も不在となってしまっていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] シフトに入る時間帯でもあり、担任以外の保育士がクラスに入っている状況であった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・園の対応に不信を抱いている職員がいたにもかかわらず、誰も声を上げ、改善ができるような環境になかった。 ・保護者も園の対応に不信と気持ちがなえてしまい、それ以上、言葉を発することができない環境を作ってしまった。
      (人的面)改善策 ・リスクマネジメント委員会の発足に伴い、事故の分析・対策・防止などを話し合い、職員全員に周知するとともに、保護者にも情報の周知・共有を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 昨年度の報告である。区に上がってきた事故報告の内容からは、読み取りが出来ない記載であった。怪我をしたお子さんや保護者に一年間辛い思いをさせてしまった事が大いに反省すべき点である。まずは、環境を早急に整え事故を未然に防ぐと共に、怪我の経過を定期的に確認を行いながら、丁寧な対応に努めてほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036136
    データ提供元データ番号 2020_1099
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11