事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:20 早番時に1歳児の絵本コーナーで妹とじゃれて遊んでいた。その後も気持ちが高まった状態でソファーの上で昇り降りを繰り返しており、保育者は様子を見ながら座って絵本を見るよう声掛けしたが、行動を制止することはしていなかった。少しすると、本児が40cmの高さのソファーの背もたれ部分から落ち「痛い」と言いながら手を押さえて泣いていた。 08:35 早番担当保育士より状況報告あり。その間も右手をかばい動かそうとせず、右手首周辺を痛がる。腫脹や内出血等は現時点では見られない。可動域を観察するため、手首の返しや挙上を促すと嫌がるがかろうじてできているが、受診が必要と判断し上司に報告後保護者に連絡。受診の了解を得る。 08:50 受診。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 25
      クラス構成
      • 0歳児 6
      • 1歳児 1
      • 2歳児 1
      • 3歳児 8
      • 4歳児 4
      • 5歳以上 5
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右中手骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(3)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員配置人数には問題はなかったが、職員の連携が不十分だった
      (ソフト面)改善策 違った使い方をしている園児には園児の理解につながる声かけを行いその行動を止める。または、他の遊びを仕掛け、他に興味が行くようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ソファーの素材や配置等は要因とは考えていない。
      (ハード面)改善策 このケースにおいては、人的環境の部分が強い。よって、ハード面の改善はなし。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児の高ぶった気持ちを分かり声掛けしても改善につながらない場合は、他職員に相談したり、コーナーを中止する方法もあった。
      (環境面)改善策 活用できるコーナーを状況に応じて減らし、安全に見られるようにしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 本来、絵本を読むコーナーであったが、妹と遊んでいて気持ちが高ぶりソファーの背もたれに体ごと乗ってケガにつながった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 何度か声をかけ危険なことや使い方が違っていることを注意し落ち着いたので、少し離れたところで見ていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 3名中、1名は本児の絵本コーナー・1名は受け入れ対応・1名は別コーナーを担当していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員同士の声掛けを積極的に行い、園児状況に合わせて職員が動く必要がある。
      (人的面)改善策 ケガに繋がりそうな遊びをしている子を把握し、遊び方を伝えたり、興味を持てそうな遊びに誘ったりしていく。職員間で共有する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 指導監査において人員配置に関する指摘事項はなし。当日の職員配置も問題なかったが、職員相互の連携に問題があった。今後も引き続き事故防止対策を行い、職員の配置人数だけでなく、職員相互での声掛け等の連携についても施設として強化していくように伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036158
    データ提供元データ番号 2020_1121
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11