事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	9月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃)
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	26
  クラス構成	３歳児 8 ４歳児 7 ５歳以上 11

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	その他

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	右腕尺骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	4
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	ヒヤリハットの検討、事故発生改善策が生かされていない
  （ソフト面）改善策	園内研修で事例検討を実施し、共通理解を図る。子どもの特性を理解し、個別対応ができるよう職員を配置する

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	48
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	テラス入口の階段が5歳児室前と3,4歳児室前の2か所あり、危険個所と死角の把握がされていなかった
  （ハード面）改善策	本児の興味を想定し、一人で行動しないよう職員を配置する

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	段差や高い所、不安定さを好むところがあり、本児への声掛けはかけていたが指示が通らず、気になる所へ行ってしまった。戸外遊びから室内へ戻るなどの際に自分のペースで戻りたがることもあり、時間がかかってしまった。保育者もいつもの流れと過信し、所在不明になるかもしれないという気づきが十分でなかった
  （環境面）改善策	本児の予想される姿や特性について職員間で話し合い、段差など不慮の事故が起こりやすい部分については、必ず保育者が側で見守れるよう子ども達の動きをコンパクトにまとめるなど目が届くようにする

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもより活発・活動的であった]元気に様子で登園。検温36.5℃で受け入れ。
  担当職員の動き	[対象児の動きを見ていなかった]園庭出入口で最後の園児の対応をしていて、本児が部屋に入ったと思い込んでいた
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]担当職員に外にいる園児をお願いし、3,4歳児室に戻り、水分補給用の麦茶の用意の対応、部屋に入ってきた園児の対応をしていたため、本児が5歳児室側のテラス階段にいることは分からなかった
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	戸外での本児の興味がどこに向いているのか職員同士共有されていなかった。部屋に入ってきた園児を見守りながら、出入り口に立ち、外の様子の確認をすべきだった
  （人的面）改善策	一人の職員が部屋に誘導し、もう一人の職員が最終の子どもが部屋に入るまで声を掛ける。配慮が必要な子がいる場合は、所在不明とならないように他の職員に声をかけ、一対一の対応ができるように職員を配置する。随時園児の人数を確認する

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	活動の範囲や園児の発達状況から事故等を予測・想定して、見守りの職員体制も含め、十分配慮する必要があったと考える。事故予防に関する研究等を定期的に行い、職員間の情報共有をしていただき、事故防止意識を高めていただきたい。

保有機関情報

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その他