事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 事故当日は、行事前で環境の変化があり、登園時より夕方頃は気分が盛り上がっていた。テーブルに着いてお絵描きをしていたが、手が汚れたことが気になり、手洗いに行こうと隣の部屋に移動しようとした。しかし、鍵がかかっていたので、自分で鍵を開けようと子ども用の椅子を運び、そこに乗って開けようとした際にバランスを崩してしまい床に落下。手が痛いと泣き、はじめはどこが痛いのか自分でも分からない状態であった。手を動かす様子が見られたが、使いたがらないことで病院を受診。はじめの診断では肩のレントゲンをとり、様子をみましょうという事で帰園。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 7
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 1
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 3
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆状骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 4)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 研修や周知事項の内容で、子どもが生活する上で危険とされる行動の予測を立てて対応するとしていましたが、今回その予測の部分が不足していた。
      (ソフト面)改善策 今回の事例も研修内容に入れ込むと同時に全体周知を行う。鍵を開けようとしての事故であったので、子どもにも大人に伝えるようにと全体的に話をして約束事とする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  24 )回/年
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  24 )回/年
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 随時 )回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 今回の振り返りで、玩具に点検も定期的にしっかりと行うこととする。
      (ハード面)改善策 各部屋のチェックは引き続き毎日行い、玩具の点検は毎週週末に行う。チェック表を作成し活用する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 部屋には際立って高い物も置いておらず、テーブルと椅子を置いて、座っての活動を行っていた。しかし、子どもの椅子が低いという点で危険であるという意識が低かった。
      (環境面)改善策 子どもの椅子は低いが、その上に立ったままの状態で転倒すると、危険であることを意識づける。職員にはマニュアルに表記し周知する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 行事の環境づくりを行っており、いつもと違う雰囲気に、いつもよりも興奮状態であり、ソワソワする様子が見られた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 対象児が興奮しているのが分かっていたので気掛けていたが、他の子がトラブルで泣き出してしまったのでその対応をしている際の事故となってしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他の職員は他の作業に入っており、その場の様子は見ていなかった。途中で子どもの人数に確認で声をかけた際に、子どもの人数が7名であったので引き続き担当者にお願いして場を離れた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもの人数は少なかったが、対象児だけでなく他にもいつもと違う雰囲気に興奮気味の子がいたので、職員の配置が必要であった。
      (人的面)改善策 行事前やいつもと異なる環境となった場合には、子どもの状況を踏まえて職員の配置をしっかりと行う。子どもの人数ではなく、子どもの状況で配置する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 行事の際など、気持ちが高ぶっている子どもたちの様子に気を配る必要があった。今後の保育業務については、見守り体制を強化するとの事であり、再発がないよう注視していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036182
    データ提供元データ番号 2020_1145
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11