事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	18
  クラス構成	０歳児 0 １歳児 0 ２歳児 0 ３歳児 6 ４歳児 5 ５歳以上 7 学童 0

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕骨外側顆骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	危機管理マニュアルはあったが、職員間で周知されていなかった。また、平成元年に作成しその後、修正や見直しが行われていなかった。
  （ソフト面）改善策	保育士が持ち場を離れる際は声掛けをし、他の職員が児童の動きを把握しておく。また、事故防止マニュアルを全職員に対し研修を●/●に実施。誰もが対応出来るようにする。事故発生対応フローチャートも●/●に作成し、職員が見えるところに各教室に掲示した。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  遊具安全点検実施頻度	10
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	220
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	その時間に必要のないものにはカバーをしていたが、一時的な椅子の置き場所にはしていなく、容易に登れる状態だった。
  （ハード面）改善策	椅子や登りうる可能性がある場所にカバーや目隠しを行った。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	保育室以外に椅子を置く場所がなく、重ねた状態で椅子を置いていたが、カバー等していなかったから登ってしまった。
  （環境面）改善策	椅子カバーを作成し登れないようにする。また危険行為を児童に理解してもらうように伝えていく。室内では日頃から危険行動を行う児童に対し、注意をし落ち着いた遊びをするように促す。保育士が持ち場を離れる際は他の職員が児童の動きを把握しておく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]畳のマットで友達と仲良く井型ブロックで遊んでいた。しかし玩具が汚れてしまい、そばにいた職員が離れた。その際に目に入った椅子に登りたくなってしまった。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]常に児童を見守っていたが、事故が起こった30秒ほど、少し離れた水道に汚れた玩具を洗いに行き目を離してしまった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育士が持ち場を離れる旨声掛けしたが、他の二人の保育者に聞こえていなかった
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	他職員に対する声掛けが伝わっていないうちにその場を離れてしまった。
  （人的面）改善策	離れる際は必ず他の保育士に声掛けを徹底し、 連携を図り、児童から目を離さない。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故発生現場について、園関係者ともに確認し検証した。夕方の３.４.５歳児合同保育の室内遊び中の事故である。見守りが必要な児童から職員同士の引継ぎ等行わずに場を離れたこと、保育室に重ねた椅子を置いていたことが、主な事故の要因として挙げられた。職員同士の引継ぎをせず、場を離れ空白の時間が発生することのないよう、声をかけ合い連携を図ること、保育室に重ねて置かれた椅子については新たな収納場所を設定することは難しいことから、カバーで目かくしをし、のぼらないよう、全職員が共通認識の下、注意、見守りをしながら保育していくことが挙げられた。事故防止マニュアルを用いた研修を全職員を対象に実施したこと、、事故発生対応フローチャートを作成し、掲示済みであることを口頭で確認した。

保有機関情報

類似

その他