事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:35 保育室内で風船遊びをしていた際、よそ見をして走り出し、しゃがんでいた他児に気付かず、つまずき前のめりに転倒。両腕を床についたが、左腕を痛がり腕を動かさず。 15:40 看護師が視診し、、左肘の腫脹を認める。 15:45 園長・主任に報告し、保護者にも状況を説明する連絡を入れた上で、A整形外科医院を受診する。 16:20 父親も駆けつけ、一緒にレントゲン検査の結果を聞き、左上腕骨外顆骨折にて手術が必要との診断あり。 17:00 ●●病院への紹介状を持参し、救急外来受診。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 20
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 6 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員間で危機管理への共通理解・認識に相違があった。
      (ソフト面)改善策 マニュアルの再確認と危機管理の意識をしっかり持つ。子どもの様々な行動を予測し、子どもから目を離さず、臨機応変に対応できるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊ぶスペースに密集してしまった。
      (ハード面)改善策 体を動かす場合、衝突などが起きないように、十分なスペースを確保する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 風船を膨らましながら子どもの様子を見ていた為、とっさの行動に対処できなかった。
      (環境面)改善策 事前に遊びに使う玩具・遊具などを、確認準備しておく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 母と登園し、いつも通り保育者と話をしたり、友達と関わっていた。日中は、ままごとやぬいぐるみで遊び、好きな玩具を離さず持っていた。食事・午睡・おやつも変わらず行い、夕方を迎えた。風船を出したことで、少し、気持ちが高ぶったようにも見えた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 保育者の近くで転倒していた子に声を掛けていた矢先、よそ見をしながら走ってきた対象児に気付き、声を掛けようとしたものの、対応が間に合わなかった。ドンと音がして、転倒した対象児が泣いているのを見て、両脇を抱えて起き上がらせ、体全体を確認。左腕に違和感を感じ声を掛けながら、左腕を視診。その後、他の職員に状況を伝え、様子を再度確認してもらうようお願いした。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 風船遊びが始まっても座っていた子に声を掛け一緒に遊んだり、風船の取り合いをしている子の対応を行う。至近で見ていた保育者から状況について報告を受け、洋服を脱がせて、両腕の状態を見比べながら確認した。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 目の前でしゃがんでいる子がいたが、対象児が風船や近くの友達に気を取られた状態で、よそ見をして走り出し、周りが見えてない状況にあった。
      (人的面)改善策 職員の配置を明確にし、立ち位置を確認し合う。また、子どもの動きを把握するように努める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止に関する外部研修の受講や施設内研修の開催、職員間での再発防止に向けての情報共有を行い、事故防止に努めるよう促した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036258
    データ提供元データ番号 2020_1221
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11