事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ●/●(●)10:45ごろ 園庭内の大型遊具(汽車の遊具)外側に登り遊んでいた。その遊具の反対側で職員が見守りをしていたところ、泣いている声に気付いて園児のもとへかけよった。4歳児の兄と遊んでおり、兄の話から、45cm程の高さから落下し、左腕を地面に打ち付ける。本児も左肘を痛いと訴える。すぐに園長、主幹指導教諭、看護師が状態確認する。外傷がないものの、左腕の肘を痛がり、曲げられないので、保護者に電話連絡を行ったうえ、整形外科を受診する。 11:00 整形外科にて、レントゲン撮影を行った結果、骨折しており、手術が必要と診断を受け、総合病院の受診を勧められる。 13:30ごろ 父、母、本児で総合病院受診し、即日入院・手術となる。翌日(●/●)には退院、以後は1週間ごとの診察にて経過を見ていく予定であると言われる.。 ●/●(●) 退院。食欲もあり元気に過ごす。 ●/●(●)から登園する。戸外遊びは、ギブスが取れる1か月後くらいまで禁止のため、基本コーナー遊びで過ごす。常に職員が近くで見守り、午睡時の腕の位置や食事援助などを行う。 ●/●(●) 38.8℃の熱で途中帰宅したが、骨折の再診は受けられ経過は順調と言われる。 ●/●(●) 園にて2度嘔吐あり、発熱はなく過ごす。 ●/●(●) ●/●再診予定で、経過によって●/●(●)にボルトを取るかもしれないと保護者から説明あり。 ●/●(●) 再診にて、骨もくっついてきて経過順調でギブスがとれる。園ではベルトにて左腕の安静保持をしているが、家では外して可。外遊びは不可だが散歩程度の運動や、左手を使うことは可と言われる。 ボルトは●/●(●)に外す予定である。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 67
      クラス構成
      • 1歳児 10
      • 2歳児 16
      • 3歳児 21
      • 4歳児 20
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 11
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 11
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 危険な登り方をしていたことに気付かなかった。
      (ソフト面)改善策 園児への安全教育を行う(遊具の遊び方について説明する)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 職員の人数は適正であったが、配置が不十分であった。
      (ハード面)改善策 ピロティを使用しないときは、チェーン付きのポールを立てて遊ぶ。 職員の人数に応じて園児が遊びを選択し、見守り範囲を決めるようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児の兄もおり、兄が遊具で危険な登り方をしていた。本児が兄を真似て転落する。
      (環境面)改善策 異年齢児で合同保育をする際は、各担任が声を掛け合い、それぞれの配置場所につき見守りを行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]兄も園庭にいたのでいつもより活発であった。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]汽車遊具のすべり台側に配置しており、裏側には配置していなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]危険な運動遊具の見守りに配置しており、対象児を見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 汽車の遊具の裏側は安全だと思い込み、表側にしか配置していなかった。
      (人的面)改善策 裏側にも危険があると全職員に周知し、汽車の遊具の配置を表・裏1人ずつ配置する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生状況図をみると、本児が使用している遊具付近に職員が複数配置はしているが、死角となる部分が発生している。園も職員の配置について再確認しているように、すべての遊具に対して、死角の発生しない職員の見守り位置を検討するとともにマニュアルに残し、継続して安全な見守りがされるようにしていただきたい。総合遊具や汽車など、複雑な遊具に対して、どのような事故が起こる可能性があるか、その予測される事故をどのようにしたら防げるのかを職員間で考え実践につなげていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046804
    データ提供元データ番号 2024_368
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06