事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  発生時間帯	11時20分頃
  発生場所	遊戯室

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2歳児
  人数	22名
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4名
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4名

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	事故発生マニュアルは作成されているが、確認周知徹底は不足していた。 職員配置については事故発生時、本児のまわりに４名配置されていた。
  （ソフト面）改善策	職員への周知徹底を行い、事故発生マニュアルを各自、再確認できるよう職員会議を行った。 職員配置は足りているが、子どもが移動する際の、保育士の移動位置を十分考える。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	毎月点検を行い、特に危険箇所はなかった。
  （ハード面）改善策	今後も引き続き、定期点検を行うと共に、危険箇所と判断した際は、早急な対応をしていく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  （環境面）その他要因・分析、特記事項	移動する際に、走らずに気をつけてくることの事前約束ができていなかったと思われる。子どもの体の動きを把握しきれていないところがあった。転んだ時に、手をつくことができるような活動をあまり行っていない。
  （環境面）改善策	走っている時は、気をつけるように声かけを行うなどして再発防止する。子どもの動きに不自然なところ、危ないところがないか細やかに観察し健康状態や周囲の状況を把握する。階段の昇降や粗大あそびなど普段の保育の中でハイハイを取り入れた活動を行って手をつくことを身に付ける。

• 人的面

  人的面の一覧表

  （人的面）その他要因・分析、特記事項	保育士も見守り体制はできていたが、そばについての移動はしていなかった。どこか本児を焦らせるような状況にあったかもしれない。 保護者からの情報で骨が弱く、骨折しやすいということや、乳児期にハイハイをする期間が短かったとの事。
  （人的面）改善策	幼児はちょっとしたことでも転倒することを認識し注意力を欠くことなく見守りを行う。 移動の際は、焦らないように少人数ずつ移動し、転びそうなときに支えられるように保育者がそばにつく。 個人差はあるが、子どもの食事面や運動面などを見直し、園と家庭で知識を高めながら（研修、講演会、懇談会等の参加）連携を取って改善できる事から行う。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	当該事故は、発生当初から市に対する適切な報告が行われておらず、平成２８年度に発生した系列施設の事故報告の際に発覚。その後、当該児童の保護者から別途相談を受けた。幸い後遺症の発生等はなかったが、当該児童は手術が必要で全治２ヶ月、その間保護者は休業を余儀なくされた期間があり、また本施設側の対応に不満があったとのことであった。 　市に対する迅速な事故報告、事故防止の取り組み強化、ならびに事故発生後の保護者対応について、いずれも欠くことのできない重要な要素であるため、本件を契機として施設におけるマニュアル等の再確認、現場巡視による危険要因の除去等を確実に実施していく必要がある。

保有機関情報

類似

その他