事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:45 本児が、はんとう棒ジム(鎖を上る遊具)を裏側から上がっていたので、保育士が他児と遊んでいる表側に「おいで」と声をかける。保育士の声かけで2段目から降りようとした時に足を滑らせ、体勢を崩す。その際、右手が遊具を握ったままで左手を離した状態となったため、左手をねじって下につく。その後、痛みを訴えて左手も腫れてきたため、絵本で添木をして患部を冷やしながら母親に連絡を入れて状況を伝え、謝罪する。母親は不機嫌な様子で「どうしたらいいのか」と聞かれ、すぐに病院に向かう感じではなかったので、「△△整形」を受診する旨と病院での状況を連絡することを伝える。 11:15 病院着。レントゲンを撮り、医師が母親に説明をしたいとのことで再度連絡して病院へ来てもらう。 12:30 母親到着。医師より状況説明。「●●●●センターでの手術が望ましい。」と言われる。 13:00 本児と母親は救急車で病院へ。 16:30 諸検査終了後、園長が同席して母親と一緒に医師からの説明を受け、手術開始。 19:45 手術終了。 20:00 手術後、園長も同席して母親と一緒に執刀医より手術の結果について聞く。「神経は切れていなかった。4か所に金具を入れており、2~3か月後に金具を取る手術をして、リハビリを行う」とのこと。 20:40 病室で本児に会った祖母から様子を聞き、再度謝罪をする。母親と祖母は落ち着いた様子で、お礼とお詫びの言葉を伝えられた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 20
      クラス構成
      • 2歳児 8
      • 3歳児 12
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左腕骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)改善策 定期的にマニュアルを全職員が確認し安全対策の意識を高める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( )回/年 
      (ハード面)改善策 使用時には周囲の安全確認と子どもの動きを予測する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 裏側から登ろうとしたため危ないから表側へ来るように声をかけた。
      (環境面)改善策 順番に固定遊具を使用し他児は座って順番を待つ。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 園庭で自由遊びの時、他児が固定遊具で遊んでいる様子を見て自分も遊ぼうと上り始めた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 他児が固定遊具に上がっていたのでそばで見守っていた。対象児が上がり始めたので保育士側へ来るよう声をかけたが他児が上がっていたため場を動けなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 別の場所で遊んでいる子どもを見守っていた。
      (人的面)改善策 こどもの行動を予測し固定遊具等は複数の保育士で見守りを行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  遊具を使用をさせる場合は、常に複数の保育士が側で見守り、子どもの状況を予測した行動が取れるよう指導した。  また、事故の再発防止に向けて、本事例の原因と改善策を園長会等で共有するとともに、あらためて現場で考えられる危険性を点検し、事故を未然に回避する取り組みを検討していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036317
    データ提供元データ番号 2020_1280
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11