事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:05 運動遊びが終わり、園児を整列、着席させ、片付け方を全員に説明した。 15:08 使ったボール、おもちゃ、平均台を全員で片付けをしている最中、サポートの先生が平均台を持ち上げたタイミングに、当該園児がサポートの先生の死角から勢いよくジャンプをしたタイミングとが重なり、平均台に足を引っかけて顔から転倒してしまいました。 15:10 口内を確認したところ、歯茎の出血、前歯2本の傾きが見られたため、ティッシュで押さえて止血と保冷剤にて冷却した。 15:19 提携医に連絡、診察可能。 15:28 母親に電話報告後、歯科医院に出発。 17:00 処置終了(歯をもとの場所に戻し金具で固定)、園に戻る(途中、治療方針について母親に電話確認)。 17:05 園にて母親と合流し、症状、処置についての説明。 17:30 母親と帰宅。
    認可・認可外 1.2.認可外
    施設・事業所種別 18.その他の認可外保育施設
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 28
      クラス構成
      • 3歳児 28
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 歯牙脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 3 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 コロナ対策、熱中症対策に関連するミーティング頻度が多く、事故予防に対する意識が弱かったと考えられる。
      (ソフト面)改善策 それぞれの項目をバランスよく時間配分を行いミーティングを実施する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(4)回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ゲームを終え、一斉に園児が片づけをする際に、平均台を置いたままにしていた。平均台があることで飛び越えて片付けようとする子も見られた。園児が片付けている最中に平均台を持ち上げ、同時に該当園児が飛び越えようとしたことにより、事故が起こった。
      (ハード面)改善策 妨げとなる平均台を始めに園児が完全に離れた状態で片付けるべきだった。平均台に限らず、大きな道具を動かす際や片づける際には、園児を完全にその道具から離してから動かすようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 28名で一斉に道具を片付けていた事により、園児一人一人の動きを把握しきれていなかった。
      (環境面)改善策 片付ける人数に制限を設けるべきであった。少人数に限定することで園児一人一人を注視でき、危険な行動、衝動にも気づきやすく未然に事故、怪我を回避できる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 該当園児はいつも通り落ち着いた様子であったが、夏休み前という事もあり、クラス全体は落ち着きが足りない様子であった。話しを聞く場面で動き回る、指示を待たずに動いてしまうなどの様子が見られた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 全体の様子を確認しつつ、道具を片付ける場所に立ち、片付けの補助を行っていた為、転倒した際にすぐに助けることが出来なかった(平均台を持ち上げた職員は即対応した)。現場の責任者は全体を指揮、把握する立場である為、常に動きながら園児の動きを確認すべきであった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 事故発生時には3名職員がいた。クラスの職員は、園児同士のトラブルの対応に追われ、該当園児を見ていなかった。サポートに入ったパートの職員は、平均台を片付けようと平均台に集中していた為、該当園児の動きに気付くのが遅れてしまった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 サポートに入る職員への配慮に欠けていた。片付けるタイミングや次に行う事の指示出しを上手く行えていなかったことで今回の事故に繋がった。
      (人的面)改善策 園児だけではなく、職員に対しても明確な指示を行うようにすべきだった。片付けるタイミングや動かす際にいつ、何を、どこに動かすのか明確に指示する事で未然に事故を防ぐことが出来ると思った。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・令和2年6月に立入調査を実施している。指摘事項については全て改善済みである。 ・上記改善策が講じられるよう、巡回指導等において指導していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036375
    データ提供元データ番号 2020_1338
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11