事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:53　元気に登園する。 09:00　朝の集まり。 09:10　排泄。トイレ内で、手洗いを待っていた本児にトイレ内に入って来た他児がぶつかる。その拍子に半回転して転倒し、後ろにあった男児便器の縁に顔をぶつける。側にいた保育者Ａが口元から出血していることを確認。直ぐに事務室園長のところへ連れて行く。口腔内を確認する。右下側切歯の歯茎、少し紫色になり、出血とぐらつきが見られたため、歯科受診決定。 09:15　本児母親へ連絡。状況説明をし、かかりつけ歯科ある確認。特になかったため、園で受診先を探し、連絡をするので、保険証等持って病院へ来ていただくようお願いする。 09:17　近隣の歯科へ連絡。受診先決定。 09:20　タクシー会社へ連絡。　「10～15分で行きます」 09:25　本児母親へ連絡。受診先とタクシーで行くことを伝える。母親は車で直接病院へ行く。 09:40　タクシーで受診先へ向かう。 10:00　受診先で母親と合流。 10:32　保育者Ａから園に連絡入る。「今終わりました。医師から『気になるほどの歯の揺れではないが1週間後にまた見せてください。』ということです。レントゲンは取っていません。本児は、母親の車で園に戻ります。私は、歩いて戻ります。食事は、痛がるようなら無理はしないように。」と園長が報告を受ける。 10:40　本児と母親が戻ってくる。園長から謝罪。母親から受診結果の報告を受ける。そのまま母親は出勤。本児は、食事まで室内で遊んで待つ。 11:30　食事。献立は豚肉と生姜野菜かけご飯、きのこと油揚げの味噌汁。保育者Ａが側につく。あまり進まない様子。「痛い。」というので、おしまいにする。 12:00　午睡時間。布団に横になる。 14:30　目覚め 14:50　おやつ。好きなメニューでもあったため、奥歯で噛んで食べている様子で完食する。 15:30　帰りの集まり。 15:40　お迎えまで遊んで待つ。外遊び。 16:50　室内遊び。 17:32　お迎え。帰園後の様子（主に食事面）を伝える。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 7.小規模保育事業

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 6
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 女
    被害者特記事項 特になし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷誌歯または着色歯　と診断

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　３)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故やけがが発生した際に、誰もが直ぐに対応・判断ができない。又、その判断をするためのフローチャートがない。
      （ソフト面）改善策 事故やけがをした時の役割や流れを見直し、新たにフローチャートを作成。皆が直ぐに確認できるところに掲示または、ファイリングする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　２　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(240　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(240　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ワンフロアでの異年齢保育を行っていることで、職員間で互いに頼り、目を離してしまう。同じ空間に2クラスが別々の活動をするために動いたいるため、人の無駄な動きが目立つ。
      （ハード面）改善策 仕切りをうまく利用して、クラスを分ける。(可視化する)　トイレ内の整備

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 毎日の生活の流れが構築されていなかった(習慣化されていない)。子ども理解にかけていることから、子どもファーストになっていなかった。
      （環境面）改善策 保育に必要な物は、事前に準備をしておく。むやみに室内から出ない。トイレ内は狭い為、人数を制限して一人ひとりの排泄を確認する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]排泄後手洗いに待つが、手洗い場付近にものが置いてあり、いつもと違う場所で便器手前)壁によりかかりまつ。その時に入ってきた子どもが本児の方にぶつかり、その反動で後ろに半回転して後部にあった男児便器に顔をぶつける。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]本児と他の子どもがトイレに行く援助をしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]廊下へ物を取りに行っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 9時～朝の集まりを行い、その後排泄のため、トイレは促している。前回の事故の振り返りが活かされず、保育士1名でトイレ援助とその他の子どもを見ていた。前回の事故の改善ができておらず、保育者同士、互いに動きを確認しあえていなかった。
      （人的面）改善策 トイレ援助の際は、子ども達をトイレ前まで誘導し、2人体制で行う。一人はトイレ援助・一人はトイレ後の子どもの散歩準備の場所で待つ。2人の保育士の間に子どもがいるようにする。子供の前から離れる際は、リーダーへ確認する。リーダーは、離れて良いかを瞬時に判断して指示をする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生現場について、園関係者と状況を確認し、検証を行った。トイレ内の事故である。事故発生時、狭いトイレ内には、バケツ、ゴミ箱などが置かれ、対象児がトイレの順番を待つスペースがなかった。検証の結果、トイレスペースが狭いため、トイレ内動線に物を置かない等の環境整備をし、トイレ内で順番を待つ人数を制限した。排泄時の職員体制は2名とし（トイレ内、トイレ外と着脱）子どもの活動等の対応に空白の時間が生じないよう改善をアドバイスした。トイレ周辺での事故が続いており、同じ様な事故を繰り返さないように改善策を実施し、子ども達が安全に生活できることを第一に、実現可能な保育の工夫等、園内で様々な想定をしながら実践することを提案した。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039237
    データ提供元データ番号 2022_807
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　戸外遊びをしていたが、排泄に行くため室内に戻っていた。排泄を済ませトイレから本児が出てきた時、担任も出勤。（健診後出勤）その時本児は排泄時のまま、ズボンとパンツがひざ下にある状態だった。その日は本児の誕生日だったのでお祝いしようと触れ合っていた時、ひざ下に降りていたズボン等に足がからまりバランスを崩し転倒。その時近くにあった手洗い場の縁に口元をぶつける。本児が口元を押さえて泣いた為、口の中を確認。すると前歯の歯茎からの出血を確認したため、園長と看護師に報告。口元を打っていたためしばらく保冷剤で患部を冷やし様子をみた。午後、歯科衛生士の方が来園予定だったため、様子を見るようにした。 11:10　給食時、ふとした時に気になる様子が見られたが完食した。 12:30　歯科衛生士の方が来園されていた為見てもらうと、「レントゲンを撮ってもらった方がいい」との事だったので、保護者（保護者）に連絡し、怪我した時の状況・様子を伝え謝罪し、病院受診をするために、かかりつけ医を確認し病院に連絡して状況を説明し15時に予約して受診することになった。 15:00　歯科を看護師と一緒に受診する。歯のぐらつきが確認されたのでレントゲン撮影。その結果、前歯を打った拍子に歯茎が押され空間が出来ているとの事。歯の神経が損傷している可能性があるが、現時点では損傷の度合いが分からないとの事。1ヵ月～半年間は歯の色（神経が損傷していると変色が見られる）を注意深く見ていく必要があるとの事。受診内容の詳細については病院より保護者へ連絡を入れて頂くとのこと。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:00　風邪気味で、鼻つまりと咳であまり眠れていない状況で登園し、機嫌は良くなかった。 11:30　午前中は、変わりなく遊びに参加し、昼食もいつもと変わらずに摂取する。 12:30　午睡の際、咳や鼻づまりでなかなか寝付けず、横になれなかった為、保育士が抱っこで対応する。 15:30　昨夜もあまり眠れず、午睡もできず、機嫌が悪く、ぐずる様子があった。本児が好きな廊下に出て、保育者と廊下を歩きまわったり走るなど体を動かして遊んでいた。 15:45　保育室に戻る時間になり、本児に保育室に戻るよう促すと、急にその場で一回転しバランスを崩し、転倒する。バランスを崩した際、手を付けなかった為、床に直接顔面をぶつけてしまう。直ぐに、受傷状況を確認し、止血、冷却する。 16:30　保護者と伴に、近医の歯科クリニック（園医）を受診する。 17:30　レントゲン撮影し、歯牙動揺があるため接着剤固定などの提案があったが、保護者の希望で処置はせず、様子を見ることになる。食事の形態は柔らかいもので、前歯で噛まないようきざみ食の指示があり、1か月後に再診予定となる。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:45　母親と一緒に登園し、健康状態を把握する。 09:15　排泄・手洗い・午前おやつ。 10:00　全員でダンスなどの音楽遊びをする。 10:15　スポンジと絵の具を使った制作を行う。 10:45　ピアノを使ったリトミック遊びを行う。 11:20　排泄・手洗い 11:45　昼食 13:00　午睡準備 13:25　寝かし付けの際に本児と他児が室内を走ったり、机に乗ったりして遊んでいた。保育士4名が交代で繰り返し注意をしたり布団に入る様に促したりしたが遊んでいた。保育室内の障害物のない場所で本児が他児の後をついて歩いていた際に転倒した。本児が顔を上げた際に「歯が取れちゃったかも」と言ったと同時に口から出血が見られたため、保育士が駆け付け、状態を確認する。左上の前歯が奥にずれ込み、歯ぐきから出血が見られたため、看護師に連絡をする。また、口腔内を水で濯ぎ、患部を冷やすための冷却材を用意する。看護師が歯のぐらつきを確認したところ左上前歯のずれ込みの他に右前歯にも軽度ぐらつきが確認される。 13:30　保育士が母親に連絡を入れ、怪我の様子と転倒時の状況を伝え謝罪する。また、看護師がかかりつけ医等を確認したが、歯科にかかりつ怪我ないため、園で検討して再度連絡すると伝える。 13:45　再度看護師が母親に連絡を入れ、午後2時30分頃に歯科の予約が取れた事を伝えると、母親が現地で合流し、受診に同行する事になる。 14:30　歯科で母親と合流する。看護師と保育士が怪我の状況説明と謝罪を行い、母親と一緒に患部の確認をする。診察となり、レントゲンを撮る。医師からは、ぐらつきのある前歯2本の根本が完全に折れているかどうかはレントゲン上、影になり確認ができなかったが、おそらく折れているだろうとのことだった。麻酔後に、左上の前歯の位置を直し、ワイヤーで上前歯4本を固定する処置を行うことの同意を母親から得て、処置が行われた。ワイヤーが外れてしまった際は修正するために受診を行う必要があるとのことであった。●日に再度経過観察の受診を行う事になった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:10　登園。健康状況異常なし。 09:55　コーナー遊び中、玩具の場所で遊んでいたが、イメージするものがあったようで小走りする。バランスを崩し手を着かずに転倒。少し前歯にグラつきも見られ、唇も噛んで出血していたので、すぐに血を拭いた。 10:00　園長に報告、保護者に連絡し、かかりつけの確認をしたが、なかったため園医に連絡。 10:05　歯科医院に担任と受診。(母親も遅れて来院する)前歯が内側に入り込んでいるようにも見えるということだったが、レントゲンの結果骨に異常なく、口腔内消毒後、痛み止め処方され園に戻る。次回は2日後に受診することになる。

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:05　運動遊びが終わり、園児を整列、着席させ、片付け方を全員に説明した。 15:08　使ったボール、おもちゃ、平均台を全員で片付けをしている最中、サポートの先生が平均台を持ち上げたタイミングに、当該園児がサポートの先生の死角から勢いよくジャンプをしたタイミングとが重なり、平均台に足を引っかけて顔から転倒してしまいました。 15:10　口内を確認したところ、歯茎の出血、前歯2本の傾きが見られたため、ティッシュで押さえて止血と保冷剤にて冷却した。 15:19　提携医に連絡、診察可能。 15:28　母親に電話報告後、歯科医院に出発。 17:00　処置終了(歯をもとの場所に戻し金具で固定）、園に戻る（途中、治療方針について母親に電話確認）。 17:05　園にて母親と合流し、症状、処置についての説明。 17:30　母親と帰宅。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:04　登園健康異常なし。 09:30　同年齢児18名と担任1名で朝の会、その後水遊び後の衣類の準備を済ませ、保育士2名が誘導し園庭で水遊びの約束を確認しながら15分程度本児も一緒に参加する。昼食、午睡も通常通り自分の保育室で過ごす。午睡後　おやつと帰りの会はクラスで行いその後も3歳児室で過ごす。 17:00　職員体制上3歳児8名.4歳児11名が合同保育となる。日頃から、合同になると4歳男児に関心がありブロックやごっこ遊びを共有するのではなく、4歳男児3～4人に近付きボディタッチし相手が振り向くと自分の席に走って逃げる行為をこの日も始める。 17:20　本児を含め戦いごっこが始まったため保育士が口頭注意し他の遊びへ促す。一度は分散したが、本児の挑発に4歳児が巻き込まれて再度接近、誤って接触転倒する。4歳男児の体格が勝っていたため、本児は床で口元を強打した。転倒直後本児自ら床に座り上を向いて声を上げて泣いている。その際口元から出血あり。直ちに、流水でうがいし全身を視診触診する。左上前歯が揺らいでいたため、診察可能な歯科医を探す。とともに、帰宅移動中の母親へメールで報告し、迎えを待った。 18:05　母親到着時、事故発生からの経過と対応を口頭で報告し状況を共有する。園長より本日中に保育士同伴での受診を提案したが、1歳弟を連れての診察と父親を頼れない帰宅後の家事と育児の状況から明朝の受診の意向を告げられる。その際、勤務上保護者同伴できないため、明日の受診は園対応を要望される。園として受診対応はできるが、治療処置の決定は保護者になることから処置に遅れが懸念されることを伝えたが、翌日受診を希望されたので、健康保険証等必要なものを明日登園時に職員へ直接預けることを確認し帰宅した。

ぶつかる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:10　施設敷地内のスロープを走っている際、勢いがついて目前の他児の額と本児の口元が衝突してしまう。口元、歯の様子を確認し、上前歯の歯茎より血の滲みがあったため、口内をゆすぎ止血をする。 10:45　母親に様子を伝え、歯医者に連れていくことの了承を得る。保護者（母親）は落ち着いて話を聞き、ぶつかった相手の園児についても気にかけてくれていた。保護者（母親）には歯医者から戻ったら受診結果を電話で報告することを伝える。同時に最寄り（徒歩7分程度）の●●歯科医院に電話を入れ、本児の状態を説明した後、診察の予約をする。 10:55　本児と主任保育士で、●●歯科医院へ行く。その後、受診内容の確認と医師からの説明を聞く。消毒と上前歯の嚙み合わせ調整のため、歯の先端を少し削ること、衝突した際、歯が少し奥にずれた（引っ込んだ）可能性があり、1か月後に歯のぐらつきや変色等の確認を勧められる。歯の変色があった際は、神経に影響している可能性もあるため、現段階での判断はできないとのことであった。この日の処置は、消毒と嚙み合わせ調整のみを行う。 11:30　病院から戻り、電話で母親に受診内容を伝える。また、本日夕方までに、「次回の予約」と「保険証等の確認（提示）」を依頼する。なお、歯科医より普段の生活で注意することの指示はなかった。次回、●月●日に再受診し、母親と本児が通院する旨の報告を受ける。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    体調良好で日中は元気に過ごす。１７：２０　時間外保育中、部屋の出入口にて床にうつ伏せで身体を丸めた状態でいた男児を上から本児がのぞき込んだ際、その男児が急に身体を起こし立ち上がったため、男児の頭頂部が本児の前歯にぶつかった。ぶつかった衝撃で本児は大泣きする。確認すると上右前歯1本の歯茎からの出血とぐらつきが見られた。本児にどこが痛いかなど聞いてみると、その時は、上前歯を指さした。担当保育士がその状況を看護師に伝え、看護師が症状・状態の確認を行う。さらに、園長と担任１名も状況確認と情報共有する。出血とぐらつきが再確認できたので、保護者（母）に連絡し、状況報告と●●歯科クリニックの受診の了解を得る。１７：４０　母とは、直接病院で落ち合うこととし、本児、園長、担任１名で、車で●●歯科クリニックに向かう。１８：００ 診察とレントゲンの結果、上右前歯の打撲及び歯根部の亀裂を診断される。医師の問いかけに本児は歯の痛みはないと答えていた。今後、本児の歯の痛み、歯根の腫れが見られなければ、このまま様子を見て良いと医師より説明を受けた。歯根の腫れなどの状況確認のため、２週間後に再受診をすることとなる。

ぶつかる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後5時30分頃、4歳児室にて異年齢児の夕方保育を行っていた。他児が立ち上がり歩き始めた時に、保育室を歩いていた本児の口元と他児（1歳児）の前額部がぶつかった。本児は泣き、保育士が怪我の状況を確認した。歯の動揺なし、歯茎や唇からの出血なし、腫れなし。念のためアイシングをした。受傷直後に父親のお迎えがあり、状況を報告し様子を見るように伝えた。 【翌日】 登所時に母親から「本児が前歯を痛がっており触らせてもらえず、いつも通りの食事を食べられなかった。」と報告があった。保護者と相談し、かかりつけの●●歯科医院へ、クラス担当と看護師で受診をした。レントゲン撮影し異常所見なし。歯の動揺もなし。診察で上ＡＡの痛みがあると医師の判断に至った。「一過性の症状（痛み）と思うが、痛みに対する治療として歯を安静にして様子をみましょう。」と説明があり、上Ｂ－Ｂの固定処置を受けた。固定に関しては、舌で触らないようにと説明があった。また、固定期間は4週間の予定であるが、途中で固定が取れてしまった時は、痛みが無ければ再固定はしないとのこと。変色は現時点ではないが、出現する場合は2か月以内のことが多いので経過観察していきましょうと説明があった。食事については、かみちぎる形態は避けるように指示があったので、保育所では刻み食の対応とする。受傷から2か月後の指示があり、経過観察となる。 【1週間後】 父親と主任で受診。固定が一部取れているが痛みがないので固定は除去。その他異常所見なし。 【2週間後】 看護師と受診。レントゲンで左Ａに横線が見える。初診のレントゲンでも横線はあったが、撮影条件で線に見えることもあり、経過観察の所見であった。前回のレントゲンと比較すると、同じ場所に同じ見え方であったので、「ひび」か「若木骨折」の可能性があるとのこと。痛み、動揺、変色はない。食事はいつも通りの形態可、歯磨きも通常通りに行っても良いとのこと。保育所での刻み食の対応は終了する。 【2か月後】 看護師と保護者の3名で受診。1か月経過しての受診となる。神経への影響や「若木骨折」についても変化が見られないため、受診終了。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:20　登園。進級の緊張はあるが、いつも通りに過ごす。 10:30　ホールで身体を動かして遊ぶ。 11:00　室内でブロック等しずかな遊び。 12:00　昼食　お弁当を食べる。 13:00　室内遊び 15:00　おやつ、ビデオタイム。 16:30　預かり保育の園児の人数が少なくなり、保育室を移動。3歳未満児、3歳以上児が一緒に過ごす。 16:50　事故発生 16:50　本児の口から血が出ていたため、状況を聞く。滑って転んだとのことだったので保育者が口の中を確認する。下前歯がぐらついており、歯茎から大量の出血あり。 16:52　教頭、園長に報告。保護者に連絡。 16:55　市民病院受診のため園を出発。 17:45　診察。下前歯折歯との診断を受け、折れた部分を抜歯する。