事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前9時10分頃、2歳児保育室で自由遊びからお片付けに移行していたが、遊んでいる子と片付けしている子がいた。 保育室には保育士(職員3名、巡回中の園長)の4名がおり、2歳児女児が座って泣き出したため、職員がかけつけ、表情を確認しようと女児の体の向きを職員側に変えたところ前歯からの出血が見られた。その後、保育室内にいた園長に見てもらい、すぐに看護師にも見てもらったところ、左上前歯がぐらつき、突出と出血があったため嘱託歯科医を受診することにした。衝突音は無かったが近くに台(高さ20cm程)があり、その上にはティッシュを掛けるためのフック(高さ115cm)もあった。台の上に立ってそのフックを口に銜えた時に足元がふらついたため、左上前歯がフックにひっかかり左上前歯が突出したのではないかと考えられた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 16
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 左前歯脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 7
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもの予期せぬ行動に対する認識が事故防止に結びつかなかった。
      (ソフト面)改善策 クラス毎の子どもの発達状況と予測される事故に結びつけて会議の中で共有していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 使われていないティッシュをかけるためのぞうさんフックが見落とされていた。
      (ハード面)改善策 使用していないフックの撤去。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもが20cmの台に自由に立ったり座ったりする状況であった。
      (環境面)改善策 台の置く場所や使い方について、クラス内でルールを決めて遊ばせる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]日頃より好奇心が旺盛であり、行動の予測が難しいことがある。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]2m程の距離にいたが、他児の喧嘩の仲裁に入っており、視界に入っていなかった。該当児の泣き声に気づき対応した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]1名は2m程の距離にいたが、排泄を訴える児の対応をしていたため、見ていなかった。1名は全体を見れる場所にいたが、巡回していた園長に伝達事項を伝えていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員は当該児の近くにはいたが、それぞれが対応しており、死角となってしまった。
      (人的面)改善策 全体を見ている職員は、全体の子どもの動きを見ることに集中する。園長の巡回時間を午前のおやつ時間に合わせる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の改善策を施設に携わる職員間で共有し、今後、事故が起きない環境づくりを行うように周知していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042146
    データ提供元データ番号 2023_1847
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11