事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:05 父親と登園する。風邪気味で鼻水・咳がみられる。担任が遅番出勤するまでは室内遊びをする。 10:35 戸外へ出る。2クラス出ているので、遊具を分けて遊ぶ。●●組は鉄棒・木の家・滑り台の3種類で、本児は初めは木の家で遊んでいた。その後、滑り台へ移り遊んでいた。保育士は鉄棒、木の家と滑り台に1人ずつつく。担任が、鉄棒(中の大側)でしゃがんで3歳児が前回りをするのを補助していたところ、本児が鉄棒(小の端側)に来て、右足をかけて登り前方へ回ろうとしたため、危険を感じ慌てて駆け寄るが、間に合わず、鉄棒から手が離れてしまった本児が、右腕から地面へ落下した。職員室で、看護師に診てもらい患部を冷やす。両腕を比べて腫れなどは見られないが、本児の様子が普段と異なるため、三角巾で固定をして病院を受診した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 48
      クラス構成
      • 3歳児 15
      • 4歳児 15
      • 5歳以上 18
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 落ち着きのなさ、集中力が短い、人との距離感が近い、友達の気持ちに気づけない等気になる姿がある。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆間部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 補助が必要な年少児が、2か所に分かれて鉄棒をしていたこと。
      (ソフト面)改善策 年少児は握力が弱い子もいるため、鉄棒は1か所に限定して必ず保育士がついて行うようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 24 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 3種類(大中小)ある鉄棒の使い分けをして、職員・園児で周知する。
      (ハード面)改善策 1か所に1人ずつ使うようにする。次の子が待つ線を引いておく。保育士がついている時に使う。年少児は「小」のみに限定する。「あり」マークをつける。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 4.個人活動中・子どものみ
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 補助が必要な年少児が、2か所に分かれて鉄棒をしていたこと。
      (環境面)改善策 年少児は握力が弱い子もいるため、鉄棒は1か所に限定して必ず保育士がついて行うようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]対象児が落下した鉄棒は、3種類あるうちの最も低いもので、片足をかけるのは難なくでき、対象児は普段から鉄棒に来るとそのような行動が見られた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]連結している3つの鉄棒(大・中・小)の「中」で、別の3歳児の前回りの補助をしゃがんだ体勢でしていて、滑り台から鉄棒「小」に移ってきた対象児の姿に気づくのが遅れた。気づいて咄嗟に手を差し伸べたが、対象児の位置と職員の位置が離れており、間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]●●組も戸外にいたため、△△組が遊ぶ固定遊具を3つに限定しており、職員は木製遊具(木の家)と滑り台の間で、両方を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児が鉄棒から落ちそうになったことは過去にもあり、必ず補助につくようにしていたが、他児の補助についていたため対応が遅れ防げなかった。
      (人的面)改善策 年少児は握力が弱い子もいるため、鉄棒は1か所に限定して必ず保育士がついて行うようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・怪我をした本児が発達に特性があることはわかっており、動きの予想も付き難いところもあった。保育士が補助できる範囲の中で、安全に取り組めるよう、対象年齢や個々の特性に合わせて固定遊具で遊ぶ人数や遊び方など助言する必要があった。今回のはハード面の改善策の持つ意味を、職員で周知していけるよう良い。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039184
    データ提供元データ番号 2022_754
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11