事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	4月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	3.2歳児クラス
  人数	13
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ぶつかる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	6.その他
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	顔面外傷性瘢痕

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	5
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	クラス内と園内でのヒヤリハット・危険予測の共有不足。 各自の危機意識に任せて保育が行われている部分があった。
  （ソフト面）改善策	全職員危機管理研修を行う。6月からヒヤリハット記録を各クラスにて実施する。記録用のボードはクラスに常設し、誰もが記入、誰もが過去の記録を見られるようにする。 ヒヤリハット記録をもとにクラスでは話し合いを行い、安全に関する統一事項（保育者の立ち位置や玩具の使い方等）を決めて実践する。また毎月安全係によりヒヤリハット分析し、結果を園全体で共有する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	3
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	毎回
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	毎回
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	室内の安全点検、玩具の安全点検がクラス任せになっていた。
  （ハード面）改善策	事故防止ガイドラインのチェックリストをもとに、毎月クラスの室内安全点検を実施する。チェックの観点を理解するため点検は指導者と共に行い、改善策を確実に実施する。 玩具の点検については、日常的に職員が点検をするに当たっての留意点を明確に指導し、特に事故要因となった牛乳パックブロックは手作り玩具の為、汚れだけでなく、へこみ、柔らかさなど劣化の点検を必須とする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	室内には木製の棚やテーブルが配置され、コーナーごとに玩具が設置されている。その中で牛乳パックブロックは、保育者がブロックコーナーにて一本橋を作って渡る等の遊びに使用し、日頃から子ども自身も保育者の模倣をしながら運ぶ、並べる、積むなどの遊びをしていた。その為、遊びが展開できるだけの量のブロックが棚に用意されていた。しかし、事故発生時は、保育教諭は棚の側で、子どもが無造作に出した状態で使用するのを見守っていた。
  （環境面）改善策	2歳児保育室のレイアウトを変更し、ブロック遊びに十分な空間を作る。 ブロックで遊ぶ際は、棚から離れた場所（コーナー中央から壁側）までブロックを運んでから行う。 ブロックの上に乗って遊ぶ場合には、保育者が足場となる面の凹凸や安定性が2歳児の発達に適切であるよう環境設定し、また周囲の安全を確認してから行う。具体的には、安定性を確保する場合は、幅が14㎝以上の物を使用する。 高さは、2歳児クラスのバランス感覚に鑑みて、子どもが大人の介助なく上に立つ場合は1段までとし、2段以上は必ず保育者が介助する。 その際、保育者は棚への衝突を防げるよう棚側につき、また棚を背にしてコーナーで遊ぶ子ども全体の動きを把握する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]日頃より、バランスをとりながら体を動かす遊びを好む。この時も、無造作に積み重なった牛乳パックブロックの上に立つ遊びをしていた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]遊びを見守ろうと、すぐ側にはついていた。しかし、棚側ではなく、棚から離れた方から見守っていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]主幹は部屋の反対側の位置から、全体を見る立ち位置であった。当該児のすぐ側で見守っている担当職員の様子を遠くから見ており、その際に見守るのは棚側からの方が良いという思い付きはしなかった。もう1名の援助者（妊娠中）は座って、周囲で遊ぶ子ども達の保育に従事していた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	事故発生時に側にいた担当職員はクラス担任ではあるが、入職2年目で経験は浅く、また2歳児クラスを受け持つのは初めてである。対象児のすぐ側で、何かあれば手が伸びる距離で見守っていた為、全体を見ていた主幹は担当職員が棚側に立ち位置を変えるべきだとまでは思わなかった。
  （人的面）改善策	全体を見る職員は、子どもの動きだけでなく、特に新人や普段とは違う援助者が配置に含まれている場合には、職員の動きまでも把握し、立ち位置を指示する等の安全に配慮した環境構成を行う。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	市は当該施設の事故現場において、事故発生状況を報告書の状況、検証を基に詳細を聴取し確認した。今後、改善策に基づき、環境整備には十分に留意すること、事故発生時の対応として速やかに保護者への連絡と医療受診の必要性について指導した。市への第1、2報の報告が遅れた理由として、重大事故に関して認識するよう厳重注意した。

保有機関情報

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その他