事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:20 0歳児~5歳児の合同保育を、3歳児保育室で行っていた。 本児はいつも以上に気持ちが落ち着かず、部屋を走っていたので、保育士から何度も制止される様子であった。 17:45 保育士2名、保育補助1名、計3名で、ままごと用の机や床に座ってで絵本を読んでいた。保育補助は0歳児を抱き、そばで見守っていた。保育士1名が絵本を読み聞かせていたが、本児は立ったり座ったり、歩き回っていたので声をかけながら見守っていた。 18:00  所長が退勤前に保育室を見守った際、本児がままごと用の低い机で、絵本を読んでいたのを確認した。保育士1名は保護者対応をし、室内の保育士1名は本児に背を向けて伝達ノートの記入をしていた。 18:05  本児が立ちあがったため保育補助が声をかけた際に、本児の口から出血していることに所長が気づいた。口の中を確認すると上歯歯茎表面部分からの出血があったため、清拭したが口を開けなかったため確認に手間取った。(事故発生の瞬間を誰も見ていなかったが、状況から本児がままごとの机に口をぶつけたと考えられる) 18:15  迎えに来た保護者に状況を説明し、職員が保護者に同行し、歯科医院を受診した。 18:45  歯茎の打撲と診断され翌日●/●に改めて受診することになった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 7
      クラス構成
      • 0歳児 1
      • 1歳児 2
      • 2歳児 1
      • 3歳児 2
      • 5歳以上 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 歯茎の打撲の為、経過観察
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 全体を見ていた保育士が一瞬目を離し、子どもに背を向けてしまった。
      (ソフト面)改善策 全体を見ていた保育士など、目を離す際は必ず全員の保育士に声掛けをする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 けがをした場面を誰も見ていなった。ままごと用の机が原因と考えられる。
      (ハード面)改善策 木製の机で簡単に動く為、使用を中止した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもの人数が少なくなり、座って絵本を見ていたので安心してしまった。
      (環境面)改善策 人数が少なくても、最後まで見守る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]合同保育になった際、普段より、よく部屋を走っていた。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]18時にいつも以上に人数が少なかったので、油断もあった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]お迎え時の保護者対応に出ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 持ち場を離れる時に、声掛けをせず子どもに背を向けて書き物をした。
      (人的面)改善策 伝達などその場で記入しないといけない事柄もある為、夕方保育にあたる保育士を1名増員した。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故が起きた後の報告が遅いことに加え、報告書については何度も連絡を入れたにも関わらず、提出がなかった。記載することで、事故の全体像が理解でき、改善点を考えることができると伝えているが変わらない姿であった。本児は夕方の長時間保育で、落ち着かない様子であったことを把握しているにも関わらず、人数が少なくなったことでその場にいた職員が全員目を離していた。持ち場を離れる時の、職員間の声かけや連携が必要であったと思われる。原因がわからない中、ままごと机に焦点を絞っての対策となっているが、長時間保育の保育内容や子どもの見守り方に要因があったと考えられる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048055
    データ提供元データ番号 2024_1619
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06