事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:30 園内多目的ホールにて20センチ四方のソフトブロックを並べ、その上を渡って歩いていた本児が転倒し、左肘を床に打った。 10:35 本児が指の痛みを訴えたため、患部を冷却して様子を見ていた。 11:00 外出先から戻った看護師が、左肘に触れられると痛がる本児の様子を見て患部を確認したところ、肘が外れている可能性があり、病院受診をした方が良いと判断した。その旨を主任が外出中の園長に連絡する。 11:15 保護者に連絡したところ、A病院で受診したいとの希望により、A病院に連絡する。 11:50 本児、保護者、主任で病院を受診する。レントゲンを撮ったところ骨折していることが判明、すぐに手術する必要があるとのことで、保護者の希望によりB病院にて手術を受けることになる。 13:00 本児、保護者、園長がB病院へと向かう。 15:10 園長から連絡があり、B病院でも改めて検査やレントゲンを撮り、診察中との連絡が入る。 16:30 ワイヤー2本を交差させて挿入し、骨を固定する手術を受ける。 19:00 終了。その後一晩入院する。 【翌日】 退院。今後については、2日後に手術後の経過を見るため通院。2週間後に消毒のため通院。1か月後にワイヤーを抜く手術。経過を見てギプスをとる予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 18
      クラス構成
      • 3歳児 5
      • 4歳児 13
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左腕骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・担任が2部屋(静的遊び、動的遊び)を行き来しながら保育を行っていた。動的部屋には補助(保育士以外)職員を配置していた。     ・職員間での声掛け、情報の共有が不十分だった。
      (ソフト面)改善策 ・担任が動的部屋にて活動を見守る配置をし、遊び方について園児に声をかけながら行う。職員間での声掛け、情報共有を行いながら行う。普段の活動ではない事も考え職員配置数を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・遊び方の安全性についての確認。ソフト積み木であるためバランスを崩しやすい物であることの把握が不十分だった。
      (ハード面)改善策 ・子ども達と保育士とが遊ぶ際に気を付けるべきこと、意識するべきことを共有・確認する。また、遊びの発展の流れに気を配る。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 普段、遊び慣れていないものを使って遊んでいた。 雨天時の安全を考えた遠足の計画が不十分だった。
      (環境面)改善策 遊び方の確認(落ち着いて渡る、足元を見ながらバランスを取ってわたる等) 実際渡って見せながら危険な部分を知らせる。 計画を全体の流れを把握しながら立てる。(ホールの活動の時間を区切る等)
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]楽しい気持ちから、渡るスピードが出ていた(早歩きの状態だった)。バランスを崩した後の転倒の仕方が悪く、肘に全体重がかかる状態となった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]2部屋を使用して遊んでおり、別な部屋の子の様子を見ていた為、転倒の場面を見ていなかった。(泣き声が聞こえ、何かあった事に気付いた)
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]●トイレに行った子が戻って来なく、入口から様子を伺っていた為、転倒の場面を見ていなかった。(振り向いたら転倒後で床に座っていた)  ●他の子の様子(3歳児)を見ており転倒の場面を見ていなかった。 
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 遊びの見守りがおろそかだった。転倒するかもしれないという意識、事故につながるかもという意識が欠けていた。担任が動的活動の場所にいて子どもにすぐ手を差し伸べられるようにすべきだった。
      (人的面)改善策 事故につながるかもしれないという意識を持って保育を行う。子どもの動きに気を配る。声をかけ合いながら全体が見渡せるようにする。危険な場合にすぐに手を差し伸べられるような場所で見守る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  今までに事故等による立ち入り検査や勧告実績はなし。  今回の事故については普段行っていない高低差のある活動をする上で、「落下する可能性」を想定し、人的面に記載した職員の配置のほか「マット等のクッション性のあるものを敷く」など、環境的な改善策が考えられる。  また、ソフト面の研修の中で「各施設の事故発生状況の分析、事例の検討」とあるが、今回の活動であれば容易に「落下する可能性」を念頭に対策を講じた上で実施するべきであることから、再度研修の在り方についても助言、指導したい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037129
    データ提供元データ番号 2021_436
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11