事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 13:45分頃、預かり保育時の自由遊びの際に、ホールにある大型ブロックを組み立てた遊具の高さ50cmの所より回転しながら飛び降りた。その際に、走ってきた園児と衝突し、マット上に落下。右腕を負傷した様子が見られたため、すぐに職員室で視診する。その際右腕骨折の可能性があると判断し、定規で患部を固定し、14:00頃整形外科を受診する。手術が必要との見解で総合病院を勧められ、15:00頃受診する。診断では、右腕骨折と脱臼で、受診後の処置で脱臼は治ったが、骨折した箇所をより固定するための手術が必要となり入院となる。翌日に手術を行い、腕にボルトを1本入れギブスで固定した。約全治1か月半との診断であった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 40
      クラス構成
      • 3歳児 9
      • 4歳児 16
      • 5歳以上 15
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右尺骨骨折   しょう骨頭脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園児数に対して、職員配置数は不足ではないが、職員の危機管理の甘さや配置意識が欠けていた。
      (ソフト面)改善策 危機管理に対する職員の意識をより高められるよう、職員全員でマニュアルの見直しを月に1~2回行い、職員間での認識や共通理解を図る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 毎日、遊具の点検は行っていたが、遊んでいた遊具の危機管理や高さに対する職員の意識が足りなかった。
      (ハード面)改善策 大型ブロックの高さや扱い方を検討し、ブロックの高さは30cmに変更する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園や各クラスなど、遊び方の約束は日々、伝え促していた。しかし今回はコーナーを設置しておらず、広い環境での設定だったため子ども達の遊びが少しずつ広がり開放的になってしまったため、子どもたちが落ち着かない状況であったことがけがの要因と考えられる。
      (環境面)改善策 子どもが分かりやすいコーナーを設けるなど、落ち着いた環境の中で遊びを楽しめるように設定する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]通常と変わらず、食欲もあり明るく元気な様子が見られた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]その場で、対象児を見守り一緒に遊んでいたが、突発的に飛び降りることを想定できず、落下することを止められなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]職員はそれぞれの遊具で子どもたちと遊んでいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 事前にルールを決めていた場面でも子ども達の遊び方によっては、走る跳ぶなどの行為が度々見られていた。それを踏まえて、子どもたちへの周知徹底や職員の危機管理意識が足りなかったことが要因と考えられる。
      (人的面)改善策 安全な遊び方を視覚的要素を用いて子どもたちに分かりやすく周知徹底する。子ども達の遊びの様子を踏まえ、一人一人の行動をしっかりと把握し遊びの状況に応じその都度危険である行動についてしっかりと把握し子どもたちにも伝えていくよう努める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもたちの感情の高揚や行動が危険につながると予測、判断をしたときには、気づきを声に出し合いながら職員間で連携を図り、子どもたちが落ち着けるよう働きかけを行ったり、遊びの設定を見直したりして、安全に遊べる環境を整えていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035178
    データ提供元データ番号 2020_140
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11