事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後4時00分頃から、3、4、5歳児の異年齢で園庭で遊んでいたところ、築山(高さ2m位)の中腹から駆け下りた際にふもと辺りで転倒し、右肩付近を斜面にぶつける。保育士は転んだ瞬間を確認しなかったが、気が付いて駆け寄った際に本児から痛みの訴えがあったため、確認すると右鎖骨部分が薄く赤くなっており、冷やしたタオルで10分程冷やす処置を行う。腫れもなく、本児の痛みも引いたようだったので、その後、時間外保育で父親のお迎えが来るまでの2時間程は通常通りに遊んで過ごす。お迎え時に父親に転んだことを伝え忘れたため、すぐ母親に電話したが繋がらなかった。園からの帰り道に父親に痛みを訴え、受診する事になったと、母親から園に電話が入り、その時に転んだことを報告する。レントゲンを撮り、右の鎖骨の骨患部骨折だった。バンド固定の治療で全治2か月と診断を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 38
      クラス構成
      • 3歳児 11
      • 4歳児 13
      • 5歳以上 14
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右の鎖骨の骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園全体ではマニュアルで周知し職員間での報告作業を忘れずに行う事になっていたが、対応がその場の職員だけの判断になってしまい、上司への報告が漏れてしまった。
      (ソフト面)改善策 どんなに小さな事でも必ず上司への報告を行うようにし、その場だけの判断や対応にならないよう、マニュアルを周知し直したり会議で確認をするようにしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 転倒に繋がるような凸凹は当日は無かった。
      (ハード面)改善策 毎日遊ぶ前に園庭全体を必ず点検をし、つまずいたりする要因になるような凸凹等が無いか等これからも定期的に安全の確認を行って行く。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 色々な遊びが展開していた中で、鬼ごっこをしている危険性を感じていながら、安全に遊ぶ為の働き掛けが足りていなかった。
      (環境面)改善策 園庭での遊びのルールを根気よく子ども達にも伝えていく。鬼ごっこの際は慌てたりして通常の動きでは無い動きになる事が考えられる。山を使って走っている子ども達にも注意を促すような働き掛けや、声掛けを行って行く。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]園庭で友達と鬼ごっこをしていた際に山に逃げ、中腹から駆け下りた時にふもとでつまずいて転ぶ。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 転倒した瞬間は目撃できなかったが、転んだ直後に気が付いて駆け寄り対応した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 1名は他児の排泄援助の為トイレにつき、2名の保育士は他児と関わっていた為、転倒した際に確認が出来なかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士1名は、園庭全体の遊びを把握し、他の職員はそれぞれ危険と思われる遊びや場所に流動的に動くようにしていたが、子ども達の遊びの展開が広がる事によっての対応や見守りが不足し、それぞれの持ち場の把握が不十分になってしまった。  
      (人的面)改善策 目の前の子ども達との関わりだけにならないように、一人ひとりの保育士が意識して自分の責任範囲を広げ、安全に遊びが展開される様に見守りをする。また、子ども達の遊びの危険予測も徹底し、保育士間でも危険個所、危険予測の声掛けを行っていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 複数の遊びが安全に展開しているか、全体の状況を常に把握できるよう職員の配置をすること、また見守り体制が変わる際には声を掛け合い、危険な場面を予測して状況に合わせた対応をしていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037171
    データ提供元データ番号 2021_478
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11