事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:10 本児は走って廊下から保育室内に入り、入り口横にあった机の足に自分の足を引っかけ転んだ際に、机のへりに口元を強打する。担当保育士が本児の様子に気付き、口元から出血を確認した。 12:13 医務室に連れていき、看護師が患部を確認する。前歯2本のぐらつきと下唇の切傷を確認し、園長とも確認後、受診依頼を判断した。母親に連絡し、状況説明と受診依頼、謝罪をする。 12:43 母親が園に到着し、本児の患部を確認後、受診依頼をする。 14:00 市内A病院歯科で受診。受診結果、前歯2本破折。折れた歯を取り除き、3針縫合。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 12
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 ・多動、衝動的、注意欠陥等の特性がみられるので、危険が予測できない。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 前歯 破折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(6)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・給食後、各自片付けをしトイレに向かう流れになっていた。走って移動する子が多く、危険だと感じていたがトイレに職員がいることから声掛けをしなかった。
      (ソフト面)改善策 ・給食後→ズック、靴下を脱ぐ→各自トイレへ行くという動きを、給食後→着替え→絵本タイムとし、給食後の子どもの動きを変える。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 48 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(48 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・机の脚が出っ張っており、そこに躓いたのではないかと予想される。
      (ハード面)改善策 ・机の出っ張っている脚は壁側に寄せる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・配膳台や子どもの机等が入り口付近に密集していた。
      (環境面)改善策 ・机の配置や、着替えや本棚の場所を変え、食事後の子どもの動線を整理する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] ・落ち着きがなく、保育士の声掛けも耳に入らず、衝動的に走っていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] ・副担任が欠席のため、いつもの職員体制ではなかったが、大丈夫だろうという迷いと思い込みがあった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] ・本児がトイレに行ったことに気付いていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・お互いに分担していたので、大丈夫という思い込みがあった。
      (人的面)改善策 ・代替えの職員が保育に入ったときは、職員配置を主担任が指示を的確に出し、役割を確認する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 危険を感じていながら声をかけていなかった。職員のKYT研修を行い、危険を予測し職員が声を掛け合えるようにする。机の配置や子どもの動線など、環境面で変えられるものは変えていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037310
    データ提供元データ番号 2021_617
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11