事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:30　登園。発熱はなかったが、食欲がなく（自宅での朝食と園での10時のおやつは食べなかった。）、うとうとした状態であったため、目を離さないようにすることを職員間で確認。 11:00　昼食（全部食べる。） 12:30　午睡開始。 15:33　午睡から目覚めなかったため、保育士が「おやつを食べよう。」と声をかけると目を開け、その瞬間に1分位痙攣発症（1回目。目を斜め上方向へ向け、両手を左右に振る。意識あり。）。母親へ連絡し、もう一度痙攣を発症したら救急搬送すること説明し了解を得る。 15:45　2回目の痙攣が1分間あったため、救急車要請。 15:55　救急車到着。 16:00　●●病院搬送（職員2名同乗:看護師・クラスリーダー）。搬送中に痙攣（3回目・意識あり）発症。痙攣後に指しゃぶりをする場面があった。 16:20　●●病院に到着。母親も病院に到着。到着後に痙攣（4回目）発症し、痙攣止めの注射接種後、容態が急変したため、●●病院へ搬送することを母親と保育園職員に医師より説明がある。（職員は容態急変時に病室外で待機しており、意識があったかの確認はとれていない。また、母親の精神状態が不安定なため、母親へ聞取りは行えなかった。） 17:30　●●病院到着。IＣUに入院（母親のほか、父親、姉、祖父母親も随時到着）。 21:15　職員が、医師からの説明を受けた保護者から現在の状態について聞く。「脳が腫れている状態。急性脳症の疑いありとのことで、自発呼吸ができないため、呼吸器をつけている。眠らせた状態でないと投薬ができない。眠らせたままの状態で引き続き投薬を行う。まだ時折痙攣もある状態。」 21:20　父親に挨拶し、職員は帰園。 【●月●日】 姉の参観日に夫婦で来園時に聞取。検査結果により、難治頻回部分発作重積型急性脳炎と診断名がつく。引き続きＩＣUで治療中。眠らせたままの状態で投薬は続いており、呼吸器を装着していた。 【●月●日】 母親から、呼吸器を外すと自発呼吸が見られたので　IＣUから一般病棟に移ったことを看護師が聞取。名前を呼ぶと目を開けたり、手を握ったり開いたりの反応も見られるようになった。子どもの年齢が低いため夫婦で交代で24時間付き添いしている。今後はリハビリ的な治療も開始となるだろうとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 17
      クラス構成
      • １歳児 17

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男
    被害者特記事項 ●月中旬より発熱を繰り返しており、その都度、母親に迎えの連絡。事案発生時前週の●/●（●）は登園したが15：30頃40℃の発熱があったため、母親に迎えの連絡。翌日　休み、40℃、翌々日　休み。41℃、コロナ検査マイナス。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 8.－
      負傷・傷害部位 ー
      診断名 難治頻回部分発作重積型急性脳炎

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （ソフト面）改善策 今回の事案への対応に関し、人員配置や対応方法等についての問題はなかったと考えている。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 特になし。
      （ハード面）改善策 今回の事案で使用することはなかったが、園内に医務室を設けており、ハード面での問題はなかったと考えている。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ●月中旬から発熱を繰り返していた。
      （環境面）改善策 当日は登園時から食欲がなくうとうとした状態であったため、対象児から目を離さないようにすることを職員間で確認し、保育士１名が対象児の状況を常時確認していたため、痙攣発生を見逃すことなく、救急搬送等の対応ができた。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [2.いつもより元気がなかった]●月中旬より発熱が続き、事案発生日前週の●/●（●）は登園したが15：30頃には40℃の発熱があり、母親に迎えの連絡。翌日休み、40℃、翌々日休み、41℃（コロナマイナス）
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]登園時に発熱はなかったが、うとうとした状態であったため、目を離さないようにすることを職員間で確認し、保育士１名が常時、抱っこをしたり、午睡中は傍で対象児の状態の確認していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]痙攣時の対応をマニュアル化し訓練していたので、救急搬送の協力や対象児以外の園児への対応等を行った。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ●月中旬から発熱を繰り返していた。
      （人的面）改善策 当日は登園時から食欲がなくうとうとした状態であったため、対象児から目を離さないようにすることを職員間で確認し、保育士１名が対象児の状況を常時確認していたため、痙攣発生を見逃すことなく、救急搬送等の対応ができた。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本事案について、園の迅速な対応により、早急に医療機関へ繋げることができた。 保護者への連絡も早急に対応できている。 本事案を園長会等で町内の他園に情報共有し、改めて、各園・各職員へ緊急時の対応マニュアルを確認するように依頼する。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042354
    データ提供元データ番号 2023_2055
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:20　登園 08:24　ＫＴ36.9℃　午前睡の寝かしつけ開始。 08:41　抱っこで寝かしつけ中突然「うっ！！」と嘔吐しそうになったため、タッピングしようとしたら硬直開始。左右対称。意識なし。「園長●●先生●●ちゃん変です」と呼ぶ。 08:41　看護師到着。硬直に加え、何かつまった感じで嘔吐しそう。呼吸できていない様子。顔色が黒っぽくなっている。目は白目。 08:42　タッピング強めにし、嘔吐なし。119番要請。ＡＥＤ、ＳｐＯ2依頼。 08:43　110番にかけてしまい、119番にかけ直す。唾液様嘔吐極少量すると、「う゛－」と声を出し呼吸をしだす。ＳｐＯ2　95～97％　起き上がろうとするも起きれず。硬直消失。 08:44　急に動きが止まり、呼吸はしている。ＳｐＯ2　95～97％ 08:45　声かけ反応なし。息あり。ＳｐＯ2　97％　Ｐ（119）　声かけに反応し開眼するも、すぐ閉眼し不明瞭。 08:46　再び身体動かし始める。 08:47　自力で起き上がろうとするが、すぐに横になる。顔色普段より悪いが酷くない。 救急隊到着。ＳｐＯ2　95～98％であった。救急隊抱き上げ「意識あるね」と言い「ママが抱っこして乗って」とそのまま救急車へ乗り込む。救急隊には緊急時対応カード（記録用紙）を渡し、8:41～硬直し意識なく、呼吸もないようで嘔吐後に呼吸が再開した旨を伝えた。救急車内、再度意識消失。バイタル異常なし。救急隊より、かかりつけ医に連絡。傾眠傾向のため、●●病院の指示があり、●●病院へ救急搬送となる。血液検査、体液検査の結果、ノロウイルス陽性。（コロナ、インフル、ロタ陰性） 　「胃腸炎関連痙攣」と診断され、頻回に繰り返すことからそのまま入院となる。院内でも痙攣2分近く1度起きたが、午前11時頃、抗けいれん剤投与し、24時間痙攣が起きず過ごした。 【翌日】 15:00　退院。2～3日は痙攣に注意し、様子を見ることとされ、●月●日まで安静、●月●日より登園再開している。

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    普段の平熱（36.0℃） 08:40　朝の登園時、検温（36.4℃）、問題は無し。活動中、午睡中も異常はなし。 15:00　おやつ後、検温。（37.2℃） 15:35　お帰りの会が終了。 15:45　保育室の畳の部屋で自由遊びを行っている時、対象児が小走りした状態で足がもつれて倒れこみ、右頬をぶつけた。泣きだしたので、側にいた保育士Ａが声を掛け、傷（外傷と内傷）の確認する。異常が見られなかったので、座らせ様子を観察、保育士Ｂが注意深く状態を見る。 15:50　両手指、両足をピクピクしているのに気付く、側に駆け寄り名前を呼び問いかけると反応が無く左側を見つめたので、異常を感じ、すぐに周りにいる保育士に声を掛け、保育士Ｃが痙攣の時間を図る（60秒）。 15:53　保育士Ｄが事務所に応援を呼び主任が確認。あくびをし、眠る様子が見られたので事務所に移動する。 15:57　事務が理事長と園長へ報告。 15:58　救急車を手配。保育士Ｄが同時刻保護者連絡。救急要請中に保育士ＢとＣ、主任で引き続き呼びかけ（応答の有無）や呼吸確認を行い、救急隊が来る頃には回復し正常に戻った。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時は普段と変わらない様子。 10:30　公園の砂場で活動中、砂場を囲むベンチから足を滑らせて砂場に転倒。その際に後頭部付近を砂場縁のコンクリート部分にぶつけた。すぐにぶつけたと思われる場所の目視を行ったが異常は見当たらず。 10:35　すぐに園に戻り、園長と担任でぶつけたと思われる場所の外傷の有無を確認、冷却対応をする。嘱託医に連絡し「症状が出るのは7時間後くらいであり昼食を食べられれば大丈夫なので様子を見てください」との指示をうける。保育者に抱きかかえられながら、泣いたりウトウトしたりを繰り返す。 11:50　昼食提供。ヨーグルトは完食。ごはんをおにぎりにし4口ほど食べる。 12:00　保育者に抱きかかえられながら眠り、布団にうつす。 12:50　泣き出し、2回嘔吐を繰り返した為救急車を要請し、病院へ搬送。 13:15　病院到着。検査後、右側頭部硬膜外に2cmほどの出血が見られたため緊急手術を行った。 18:00　手術終了。 19:00　大学病院に転院搬送。現在、ICUで経過観察。 【翌日】 19:45　保護者より園に連絡。麻酔から目を覚まし、CT検査では出血が止まったとの診断を受けたとのこと。 【2日後】 11:00　本部職員が当該保護者宅にお伺いし、本件についての謝罪、事故報告について説明。 13:00　病院の一般病棟へ転院。 【6日後】 個室から大部屋へ移動。術後の経過が良好とのことから退院が決定。 【8日後】 抜糸の日程を1日増やし、1日後ろ倒しに退院。現在、自宅にて経過観察中。

その他（種別不明を含む）/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時36.5℃　健康状況は悪くなかった。　 午前11時過ぎ　椅子に座っていた当該児童が痙攣を起こした。抱っこをして様子を見ると黒目が上転した状態になっていた。体はあまり硬直していなかった。（体温は34℃） （4分後）目を閉じた状態となり、手を顔に持っていく等の動きを見せる。 （10分後～20分後）痙攣が止まり、目を開け激しく泣き出す。（体温が36.5℃） （21分後～）救急車搬送

その他（種別不明を含む）/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から微熱があったので職員1名が検温を定期的に行い保育をしていた。11:20、昼食時間になり、給食を普段通りに食事をとっていたところ、本児が急に痙攣をおこし始めた。保育教諭がすぐ隣にいたので本児の変化に気づき、口の中に食べ物が入っていたので直ちにかき出し口の中に異物がないか確認する。担任保育保育教諭が椅子からおろし抱っこして声をかけ続けると2分後に痙攣が収まり唇の色も戻り泣き出す。

その他（種別不明を含む）/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:09　元気に登園する。異常なし。室内で玩具で遊ぶ。 10:50　給食を食べ始める。 11:15　機嫌が悪くなり、大泣きし始める。 11:25　食物残渣の嘔吐あり。その後も2度嘔吐し、合計3回嘔吐した。全身発赤みられた。 11:30　母親へ連絡し状況説明する。電話で謝罪。園医のＡ病院は休診のため連絡がつながらなかった。 11:40　当該児と看護師、担任が保育園を出発。園に一番近いアレルギー科のあるＢ病院を受診する。 11:55　医院到着。受診。「呼吸状態は保たれており、食物アレルギーの疑いでリンデロン注射を実施。」そのまま処置室で30分経過観察をする。 12:25　母親が病院へ到着する。園側が謝罪。医師より状況説明される。 12:55　呼びかけに開眼するも全身の発赤持続。セレスタミン配合シロップ処方され1回分内服。 13:15　帰宅の許可あり、帰園する。保育園着。呼吸が浅く、口唇・爪にチアノーゼがみられ、本人の状態も改善がみられないため、母親の同意を得て救急要請した。 13:20　救急隊到着。母親が同乗しＣ病院へ救急搬送出発する。その後「アドレナリン注射し、意識回復。念のため1泊入院となる。」と連絡が入る。 【●月●日】 10:00　退院。姉の登園の際に父親に謝罪。 16:30　姉の迎えに母親と保育園に来た。 【●月●日】 登園なし。 【●月●日】 08:00　登園する。異常なし。（上記、第一報にて報告済） 【●月●日】 退院により終診とする。アレルギー検査予定していたが、夏風邪による微熱があり検査は延期している。今回の事故を受けて、コンタミネーションの確認を保護者へ依頼した。父母ともに卵の提供について許可していたため、園に迷惑をかけてしまった旨を謝罪された。

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常通りに登園し、通常通りに過ごしていた。午睡もいつも通りにとり、ご機嫌に起きたばかりだった。本児はよく笑い、手を振ったり意志表示も見せていた。 14:30　0歳児保育室では離乳食をすでに食べている子とちょうど、離乳食に送られた子3名と保育士3名。隣のプレイルームに本児が目覚めてちょうど連れてこられた時に事故が起きた。 14:40　病院や保護者への連絡。 14:50　病院へ行くため保育園を出発した。事故発生時、本児を抱っこしていた保育士が外向きに、本児の両足の膝の下に保育士の両腕を入れるように抱っこしていた形で、事務所の職員に顔を見せにいった瞬間、保育士が左から顔を覗き込み、本児は右側に倒れこみ、頭から落下した。右腕で支えようとしたが、支えきれず、頭から落下し床に頭を打ったと思った。 15:50　通院では頭は問題ないとのことで、帰園。 16:00　おやつを食べ、お迎えまで入眠。 16:30　祖母のお迎えで帰宅した。 【●月●日】 01:30　寝返りやハイハイ、つかまり立ちをしないということで、園長携帯に連絡があり、●●病院へ通院。その時点でも頭を打ったという保育園からの連絡だったので、問題ないと帰宅。 10:30　次の日の朝になっても同じような状況が続き、再度小児総合病院へ通院。足のレントゲンを撮り、大腿部骨折が判明。 落下時、頭から落ちた姿から、頭を打ったという認識が強く残り、脳神経外科を受診したが、1．3メールという高さ（次の日高さを図った）からの落下という点で、頭だけでなく全身の状況をくまなく診て、はっきりとしてことがわからなくてもピンポイントの専門医ではなく、●●病院への受診を選ぶことが望ましかった。 【第2報】 【●月●日】大腿部骨折の診断後、ご夫婦（本児も一緒に）で保育園に来園し事故の状況を説明をする。 【●月●日】2回目の通院に引率。ドクターからの説明では安静だけれども、保育園でそれが守られるのなら、保育園に行くのは良い。保護者から、今後保育をする場合の登園から降園までの時間の1対1の保育が可能なのか、またその保育の内容、事故当時の子どもの人数と保育配置、頭を打ったという保育園側の判断について、どうしてそうなったのか？など、複数質問があった。 【●月●日】3回目の通院。状況を伺う予定。●日に保護者から事故の関する件で質問を受けたので、その説明をする予定。 【●月●日】個別保育開始予定。 【●月●日】当該児童保護者と面談（17:00～18:00）保護者からどうしてこのような事故になったか、細かな質問を受けひとつひとつ答える。今回の事故を受けて、事故原因から現場指導を徹底していくことをつたえる。保護者から本日（●月●日）の通院も経て主治医より2週間は安静をとのことなので、●月●日に受診の後に保育の再開は考えたいとのこと。 【●月●日】包帯がずれてしまうため通院を保護者がしたというお知らせを受ける。包帯がずれることで、骨のつき具合が心配とのだったが、レントゲンを撮り医師からは、骨がずれたりしている様子はないとのこと。通院の予定が●日から●日になったため、保育園へは●日の通院結果により決めたいとのお知らせを受ける。 【●月●日】通院（当保育園看護師同行）骨のつき具合は順調で、包帯のまき直しも家庭と保育園では看護師が行ってよい。つかまり立ちは厳禁だが、包帯をした状態で足を引きずるとは思うがずりばいはしていいとのこと。医師の話から、●日より保育を再開。保育をする上での注意点を医師と家庭での様子をうかがう。 【●月●日】慣れ保育のつもりで短めの保育を行う。 【●月●日】看護師が中心について個別対応。通常時間保育開始。 【●月●日】通院（看護師同行）骨の形成も順調であるが、ギブスはつけておいて、まき直しをしながら固定。膝をつかない様に引きずる程度あればハイハイは良い。経過は順調だが完治まであと2か月ぐらい。これまで通りの注意点を守りつつ、個別保育継続。次回の通院は●月●日（看護師同行予定）

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:05　親族と登園。咳止め薬を持参するが、他は異常なし。感触あそび（プチプチ・ブルーシート、タオル他） 11:30　おむつ交換・昼食（完了食、おかわりを少々） 12:50～13:20　午睡、おむつ交換。目覚め後は担任と静かに過ごす。 15:15　おやつ、入浴、遊び（穴落とし、手作り積み木） 16:50　おかえりの会、プレイボードで遊ぶ。 17:00　該当児がボード前に座り込んで大声で泣きだす。チーフが右足の腫れに気付き、職員室に該当児を連れてくる。　　17:10　保護者に電話連絡し、園長とチーフが付き添い医療機関に向かう。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    （第１報）　保育教諭２人と看護師１人が担当し、０歳児.１歳児保育室で早朝合同保育を実施する。事故当時（8：50過ぎ）、４歳児２人と、本児１歳児１人、本児の兄２歳児１人の受け入れである。（※母親は８：００前に登園し、急いでいるらしく子どもを保育教諭に引き渡すと、駐車場に向かう。）保育室内では、４歳児２人は保育室奥「テント遊び」をし、　兄妹二人は、普段通りに仲よく保育室中央付近でじゃれ合いをはじめる。その内兄妹が一緒に転倒し、本件が発生した。（事前に、転倒防止のため，手具遊び、玩具等は使用していない。）転倒後、本人痛がり、泣くことが続く。左腕は使えるので、安静にし、様子を見ることにする。しばらくし、本人から左肩が痛いとの動きがあるため、母親に電話連絡し、経緯を説明し、迎えを要請、受診を勧める。

ぶつかる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    部屋の真ん中の棚付近で本児と他児Ａが1対1で向かい合わせになり立っていたところ、本児が他児Ａに抱きつかれそうになる形で押され後ろに倒れ、床に後頭部を打つ（立った状態からお尻、頭で打つ）。すぐに保育者の膝の上で座った状態で保冷をするが、気づくとその間に少量の嘔吐をし顔色が青白くなる。事故の瞬間、保育者1は本児の近くにいたが別の子どもの対応をしようとしていた。保育者2は棚の反対側に座っていたため目が離れる瞬間であった。 09:15　看護師が出勤し、事故が起きた様子を担任に確認しに行く。看護師は、顔が白く見えるとのことで、担任にも朝の受け入れの際の顔色との変化を確認する。担任が見ても朝より白くなっている。病院への受診をすることとする。 09:40　近隣の●●病院に相談するが、小児の脳外科の設備はないため、●●センターに行くのがよいと勧められ、●●センターに向かう。母親に連絡をし、病院で母親と合流をし受診する。今の様子からすると、ＣＴを取るのは、子どもが小さく、そちらのリスクもあるためこのまま様子を見る。今日は安静に過ごす、お風呂は入ってよい、変わった様子があった時にはすぐに再受診すること等指示をもらい帰園。安静にと言われたこともあり、母親とそのまま帰宅。 11:40　帰園 【●月●日】 08:00　登園 17:00　帰園時、37.3℃微熱気味だった。 【●月●日】 08:30　欠席の連絡が入る。その際、昨日嘔吐したため休みとのこと。詳しく様子が聞けなかったため、すぐに担任が母親に連絡するが、うまく連絡つかず、父親から連絡が入る。昨日4、5回吐いている。すぐに家庭で●●センターに受診、ＣT撮影を行う。ＣTで異常が見られた。その異常が、今回ぶつけたことからか、違うことでの異常かもまだわからない。また吐く原因が、胃腸炎なのか、頭をぶつけたからかも今は判断できない。経過を診る。 11:30　再受診後母親から連絡をいただく。まだ吐いていたため、このまま経過観察とする。熱37.5℃、脱水にならなように気をつけるようにと言われたとのこと。食事を本児が食べたがるが、食べると吐く。顔色あまりよくない、ぐったりしている。 【●月●日】 ●曜日に園長より母親に連絡。その時点でお子さんは嘔吐の症状も落ち着き、おかゆ程度を食べられるまで回復。代わりに、父親、母親共に嘔吐、下痢症状が出ているとのこと。 【●月●日】 看護師より母親に連絡。本人は便も普通になり、食事も普通の食事を取ることができている。本人はほとんど回復している。MRI検査を●月●日と●日にかけて検査入院して行う。本児は以降休園。 【●月●日】 頭部受傷後の精密検査MRIのため入院。●月●日退院。MRI結果、陽性の脳腫瘍、神経に白い筋の所見がある。陽性だが、脳腫瘍は●月摘出予定。どちらも、転倒による受傷の影響ではないと医師から説明受けたと保護者から電話連絡受ける。