事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:20　登園 08:24　ＫＴ36.9℃　午前睡の寝かしつけ開始。 08:41　抱っこで寝かしつけ中突然「うっ！！」と嘔吐しそうになったため、タッピングしようとしたら硬直開始。左右対称。意識なし。「園長●●先生●●ちゃん変です」と呼ぶ。 08:41　看護師到着。硬直に加え、何かつまった感じで嘔吐しそう。呼吸できていない様子。顔色が黒っぽくなっている。目は白目。 08:42　タッピング強めにし、嘔吐なし。119番要請。ＡＥＤ、ＳｐＯ2依頼。 08:43　110番にかけてしまい、119番にかけ直す。唾液様嘔吐極少量すると、「う゛－」と声を出し呼吸をしだす。ＳｐＯ2　95～97％　起き上がろうとするも起きれず。硬直消失。 08:44　急に動きが止まり、呼吸はしている。ＳｐＯ2　95～97％ 08:45　声かけ反応なし。息あり。ＳｐＯ2　97％　Ｐ（119）　声かけに反応し開眼するも、すぐ閉眼し不明瞭。 08:46　再び身体動かし始める。 08:47　自力で起き上がろうとするが、すぐに横になる。顔色普段より悪いが酷くない。 救急隊到着。ＳｐＯ2　95～98％であった。救急隊抱き上げ「意識あるね」と言い「ママが抱っこして乗って」とそのまま救急車へ乗り込む。救急隊には緊急時対応カード（記録用紙）を渡し、8:41～硬直し意識なく、呼吸もないようで嘔吐後に呼吸が再開した旨を伝えた。救急車内、再度意識消失。バイタル異常なし。救急隊より、かかりつけ医に連絡。傾眠傾向のため、●●病院の指示があり、●●病院へ救急搬送となる。血液検査、体液検査の結果、ノロウイルス陽性。（コロナ、インフル、ロタ陰性） 　「胃腸炎関連痙攣」と診断され、頻回に繰り返すことからそのまま入院となる。院内でも痙攣2分近く1度起きたが、午前11時頃、抗けいれん剤投与し、24時間痙攣が起きず過ごした。 【翌日】 15:00　退院。2～3日は痙攣に注意し、様子を見ることとされ、●月●日まで安静、●月●日より登園再開している。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 5
      クラス構成
      • ０歳児 1
      • １歳児 2
      • ２歳児 2

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男
    被害者特記事項 ●/●　胃腸炎と診断

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      診断名 胃腸炎関連痙攣

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度 (2回/年)
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ノロウイルス（胃腸炎）による痙攣（発症より３日目くらいに起こりうる可能性がある）
      （ソフト面）改善策 感染症による事故のため、防ぐことは難しい

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度 (12回/年)
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度 (12回/年)
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度 (12回/年)
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 環境面では対象児の発達面で今回の事故に関して要因なし。胃腸炎関連痙攣は、胃腸炎発症より３日目くらいに痙攣の発症しやすく、３歳くらいまでは起こりうる。
      （ハード面）改善策 感染症による事故のため、防ぐことは難しい。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 胃腸炎症状が完全に完治ではなかったため、関連痙攣を発症した。
      （環境面）改善策 胃腸炎関連痙攣を防ぐことはできないが、胃腸炎による登園再開の目安での登園以降、数日は注意して様子をみる。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [4.具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等理由を記載)]２日前胃腸炎と診断後症状かいふくし登園。病み上がりであったが、通常通り午前睡眠をとるために、保育士に抱っこで寝かしつけされていた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]寝かしつけで対象児が泣いてしまったため、関係が深い保育士と交代し、対処児を寝かしつけをおこなっていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児と別室で活動見守りのため、保育をしていた。
      （人的面）改善策 感染症による事故のため、防ぐことは難しい。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 感染症対策を徹底する他、当該事故について職員間で共有し、今後園児が意識不明となる事故が発生した場合に、リスクを最小限に抑えられるよう、職員の見守りの体制を整え、今後に生かす必要がある。 当該施設は、令和●年●月●日に県の立入調査実施。改善を要する事項なし。他、令和●年●月●日に児童育成協会立入調査実施。口頭指導事項にて、事故防止や事故発生時の対応のためのガイドラインに沿った対応が、一部しかとられていないと指摘あり。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040898
    データ提供元データ番号 2023_599
    初回掲載年月日 令和6年3月27日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　登園。発熱はなかったが、食欲がなく（自宅での朝食と園での10時のおやつは食べなかった。）、うとうとした状態であったため、目を離さないようにすることを職員間で確認。 11:00　昼食（全部食べる。） 12:30　午睡開始。 15:33　午睡から目覚めなかったため、保育士が「おやつを食べよう。」と声をかけると目を開け、その瞬間に1分位痙攣発症（1回目。目を斜め上方向へ向け、両手を左右に振る。意識あり。）。母親へ連絡し、もう一度痙攣を発症したら救急搬送すること説明し了解を得る。 15:45　2回目の痙攣が1分間あったため、救急車要請。 15:55　救急車到着。 16:00　●●病院搬送（職員2名同乗:看護師・クラスリーダー）。搬送中に痙攣（3回目・意識あり）発症。痙攣後に指しゃぶりをする場面があった。 16:20　●●病院に到着。母親も病院に到着。到着後に痙攣（4回目）発症し、痙攣止めの注射接種後、容態が急変したため、●●病院へ搬送することを母親と保育園職員に医師より説明がある。（職員は容態急変時に病室外で待機しており、意識があったかの確認はとれていない。また、母親の精神状態が不安定なため、母親へ聞取りは行えなかった。） 17:30　●●病院到着。IＣUに入院（母親のほか、父親、姉、祖父母親も随時到着）。 21:15　職員が、医師からの説明を受けた保護者から現在の状態について聞く。「脳が腫れている状態。急性脳症の疑いありとのことで、自発呼吸ができないため、呼吸器をつけている。眠らせた状態でないと投薬ができない。眠らせたままの状態で引き続き投薬を行う。まだ時折痙攣もある状態。」 21:20　父親に挨拶し、職員は帰園。 【●月●日】 姉の参観日に夫婦で来園時に聞取。検査結果により、難治頻回部分発作重積型急性脳炎と診断名がつく。引き続きＩＣUで治療中。眠らせたままの状態で投薬は続いており、呼吸器を装着していた。 【●月●日】 母親から、呼吸器を外すと自発呼吸が見られたので　IＣUから一般病棟に移ったことを看護師が聞取。名前を呼ぶと目を開けたり、手を握ったり開いたりの反応も見られるようになった。子どもの年齢が低いため夫婦で交代で24時間付き添いしている。今後はリハビリ的な治療も開始となるだろうとのこと。

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    普段の平熱（36.0℃） 08:40　朝の登園時、検温（36.4℃）、問題は無し。活動中、午睡中も異常はなし。 15:00　おやつ後、検温。（37.2℃） 15:35　お帰りの会が終了。 15:45　保育室の畳の部屋で自由遊びを行っている時、対象児が小走りした状態で足がもつれて倒れこみ、右頬をぶつけた。泣きだしたので、側にいた保育士Ａが声を掛け、傷（外傷と内傷）の確認する。異常が見られなかったので、座らせ様子を観察、保育士Ｂが注意深く状態を見る。 15:50　両手指、両足をピクピクしているのに気付く、側に駆け寄り名前を呼び問いかけると反応が無く左側を見つめたので、異常を感じ、すぐに周りにいる保育士に声を掛け、保育士Ｃが痙攣の時間を図る（60秒）。 15:53　保育士Ｄが事務所に応援を呼び主任が確認。あくびをし、眠る様子が見られたので事務所に移動する。 15:57　事務が理事長と園長へ報告。 15:58　救急車を手配。保育士Ｄが同時刻保護者連絡。救急要請中に保育士ＢとＣ、主任で引き続き呼びかけ（応答の有無）や呼吸確認を行い、救急隊が来る頃には回復し正常に戻った。

その他（種別不明を含む）/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時36.5℃　健康状況は悪くなかった。　 午前11時過ぎ　椅子に座っていた当該児童が痙攣を起こした。抱っこをして様子を見ると黒目が上転した状態になっていた。体はあまり硬直していなかった。（体温は34℃） （4分後）目を閉じた状態となり、手を顔に持っていく等の動きを見せる。 （10分後～20分後）痙攣が止まり、目を開け激しく泣き出す。（体温が36.5℃） （21分後～）救急車搬送

その他（種別不明を含む）/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から微熱があったので職員1名が検温を定期的に行い保育をしていた。11:20、昼食時間になり、給食を普段通りに食事をとっていたところ、本児が急に痙攣をおこし始めた。保育教諭がすぐ隣にいたので本児の変化に気づき、口の中に食べ物が入っていたので直ちにかき出し口の中に異物がないか確認する。担任保育保育教諭が椅子からおろし抱っこして声をかけ続けると2分後に痙攣が収まり唇の色も戻り泣き出す。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15時55分 ほふく室（畳）にて、本児が立位の姿勢より着座しようとしたところで転倒しているところを発見。転倒後、声を発せず顔色が悪くなり、意識、呼吸に異常が見られた。 15時56分 園児と共に看護師のいる保育室へ移動 15時57分 顔色悪く白目をむいていたため看護師判断にて救急車要請・ＡＥＤ用意 看護師・主任保育士が付き添う中、呼吸はあったため刺激を与えながら呼びかけを続けていると園児の意識がはっきりとしてきた。 保護者連絡をする。 16時00分 救急車到着、救急車到着時には症状も回復していたが、救急隊への引継を行う 母より連絡があり状況を伝え搬送先決定後再度連絡をすると伝えた 16時15分 病院への搬送が決まり搬送、主任保育士同乗・担任１名車にて同行 16時16分 母が園到着後、病院へ案内 翌日 再受診 5日後より登園 病状：不明

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8：55 　 父と登園 9：00　　　朝の集まり後、機嫌よく遊び始める。 9：20頃　室内の30㎝ほどの台の上に寝転ぶ本児を発見。その後目を話す間に「どん」と言う音がして本児の方を見ると台から転落していた。本児を抱き上げる。直後の姿勢、音により頭は打っていないと予測されたが頭を確認。特に変わりなく次第に本児が落ち着いたのでしばらく膝上に座らせ、様子を見る。 9：30頃　水遊び開始　始めは元気がなかったが転倒前に少し体温が高めだったこともあり、体調が悪いのかと観察していたが次第に表情もよくなり、普段通りの姿になる。室内へ誘う際に抱き上げると大泣きする。その後寝かせるとすぐに入眠。 11：00　　10分後抱き上げて起こすと大泣きし、食事が取れない。 11：10　　眠そうだったので寝かせると再び入眠する。 14：40　　なかなか目覚めないので抱き上げて起こすと大泣きする。その後おやつの席に着くと落ち着き食べ始め完食する。普段の活発さはあまり感じられず、覇気の少ない表情が目立つ。検温するが平熱。 16：35　　父が迎えに来て降園する。昼食を食べずに寝たことなど普段とは違う様子があることを伝える。 時折左鎖骨部分を触る様子はあったが、痛がる様子はなかった。担任が左鎖骨部分を触るも異常は感じられなかった。受傷の確認がとれなかった。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:05　親族と登園。咳止め薬を持参するが、他は異常なし。感触あそび（プチプチ・ブルーシート、タオル他） 11:30　おむつ交換・昼食（完了食、おかわりを少々） 12:50～13:20　午睡、おむつ交換。目覚め後は担任と静かに過ごす。 15:15　おやつ、入浴、遊び（穴落とし、手作り積み木） 16:50　おかえりの会、プレイボードで遊ぶ。 17:00　該当児がボード前に座り込んで大声で泣きだす。チーフが右足の腫れに気付き、職員室に該当児を連れてくる。　　17:10　保護者に電話連絡し、園長とチーフが付き添い医療機関に向かう。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:03　当園。1週間前くらいから鼻水を出していたが、いつも通り活発に動き回っていた。 09:20　玩具を片付け皆でトイレへ。オムツを替え、手を洗い。 09:35　席に座る。おやつ（牛乳100ＣＣとビスケット1つ）を完食。 09:45　朝の会を行う。イスに座って皆の歌う歌を聴いたり、自分の席の周りを歩き回ったりしていた。 10:00　身体測定を行い、モノブロックで遊ぶ。 10:45　皆で園庭に出る。園庭には、乳児用の滑り台、アンパンマンジャングルジム滑り台、新幹線の乗り物、アンパンマンの消防車（手押し付き）が出ていた。 11:10　滑り台のステップが2段あるうち下の段（地面から30Ｃm）に本児が、つかまり立ちをしていた。1.5m離れた所から見守っていたが他児に気を取られ目を離した間に、その場（ステップ、地面から30Ｃm）から落下。右腕を下にした状態で横たわっていた。本児は落ちた事に驚いた様子で泣き、抱き起したがいつもより弱々しく長泣きし、様子が違った。 11:15　室内に入るとき肘に違和感を感じ、よく観察すると右肘が腫れていることに気づく。 11:30　麦茶を飲ませ、病院（●●整形外科）と保護者に連絡し、午前11時45分、園長とフリーの職員で病院へレントゲン撮影の間に保護者到着、その後、市立病院へ転院、受診したが、骨折のため手術となった。 15:48　手術開始 16:35　保護者来園。手術の途中経過の報告を受ける。 17:50　保護者から電話があり、骨の付き方次第（ボルトで固定）だが、1か月程かかるかも？という報告を受ける。 【4月●日】 お昼頃の退院予定、土日家庭で過ごして見て4月●日受診でこれからのことを相談するとのことだったが、休み中、固定していたボルトが抜けてしまい、固定方法変更した再手術となった。さらに1か月の治療が必要との連絡を受けた。

その他（種別不明を含む）/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:09　元気に登園する。異常なし。室内で玩具で遊ぶ。 10:50　給食を食べ始める。 11:15　機嫌が悪くなり、大泣きし始める。 11:25　食物残渣の嘔吐あり。その後も2度嘔吐し、合計3回嘔吐した。全身発赤みられた。 11:30　母親へ連絡し状況説明する。電話で謝罪。園医のＡ病院は休診のため連絡がつながらなかった。 11:40　当該児と看護師、担任が保育園を出発。園に一番近いアレルギー科のあるＢ病院を受診する。 11:55　医院到着。受診。「呼吸状態は保たれており、食物アレルギーの疑いでリンデロン注射を実施。」そのまま処置室で30分経過観察をする。 12:25　母親が病院へ到着する。園側が謝罪。医師より状況説明される。 12:55　呼びかけに開眼するも全身の発赤持続。セレスタミン配合シロップ処方され1回分内服。 13:15　帰宅の許可あり、帰園する。保育園着。呼吸が浅く、口唇・爪にチアノーゼがみられ、本人の状態も改善がみられないため、母親の同意を得て救急要請した。 13:20　救急隊到着。母親が同乗しＣ病院へ救急搬送出発する。その後「アドレナリン注射し、意識回復。念のため1泊入院となる。」と連絡が入る。 【●月●日】 10:00　退院。姉の登園の際に父親に謝罪。 16:30　姉の迎えに母親と保育園に来た。 【●月●日】 登園なし。 【●月●日】 08:00　登園する。異常なし。（上記、第一報にて報告済） 【●月●日】 退院により終診とする。アレルギー検査予定していたが、夏風邪による微熱があり検査は延期している。今回の事故を受けて、コンタミネーションの確認を保護者へ依頼した。父母ともに卵の提供について許可していたため、園に迷惑をかけてしまった旨を謝罪された。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時は普段と変わらない様子。 10:30　公園の砂場で活動中、砂場を囲むベンチから足を滑らせて砂場に転倒。その際に後頭部付近を砂場縁のコンクリート部分にぶつけた。すぐにぶつけたと思われる場所の目視を行ったが異常は見当たらず。 10:35　すぐに園に戻り、園長と担任でぶつけたと思われる場所の外傷の有無を確認、冷却対応をする。嘱託医に連絡し「症状が出るのは7時間後くらいであり昼食を食べられれば大丈夫なので様子を見てください」との指示をうける。保育者に抱きかかえられながら、泣いたりウトウトしたりを繰り返す。 11:50　昼食提供。ヨーグルトは完食。ごはんをおにぎりにし4口ほど食べる。 12:00　保育者に抱きかかえられながら眠り、布団にうつす。 12:50　泣き出し、2回嘔吐を繰り返した為救急車を要請し、病院へ搬送。 13:15　病院到着。検査後、右側頭部硬膜外に2cmほどの出血が見られたため緊急手術を行った。 18:00　手術終了。 19:00　大学病院に転院搬送。現在、ICUで経過観察。 【翌日】 19:45　保護者より園に連絡。麻酔から目を覚まし、CT検査では出血が止まったとの診断を受けたとのこと。 【2日後】 11:00　本部職員が当該保護者宅にお伺いし、本件についての謝罪、事故報告について説明。 13:00　病院の一般病棟へ転院。 【6日後】 個室から大部屋へ移動。術後の経過が良好とのことから退院が決定。 【8日後】 抜糸の日程を1日増やし、1日後ろ倒しに退院。現在、自宅にて経過観察中。