事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	9月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5.4歳児クラス
  人数	17
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右腕骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度( 48 )回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	ヒヤリハットを出し合ってはいるが、全体の職員が意識を持つことがいきわたっていなかった。
  （ソフト面）改善策	ヒヤリハットを出し合うだけではなく、月に１回危険予知トレーニングを行うよう改善した。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　3　)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　毎日　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	使用した経験が少なかった。
  （ハード面）改善策	子どもの発達の状況に合わせて、経験を増やすようにした。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	担任保育士が遅番出勤のため、他の保育士が変わって保育をしていた。丁度、入れ替わり時間だったため、引継ぎをしていた。ジャングルジムに、子どもが集まり、危険を感じたため、２人の保育士がジャングルジムの方に動いた。
  （環境面）改善策	引継ぎ時にも子どもから目を離さず、手短に行うこと、引継ぎ時、誰が責任をもって保育にあたるのかを明確にすることを話し合った。また、危ないと感じた時、お互いに声を掛け合いその場から離れたり、かかわったりするよう話し合い周知した。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] かまぼこ型のマットで、ふらふらしながらバランスを取ろうとしていた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた] 不安定さはあったものの、そのスリルを味わっているような様子だったため、視界に入るような位置で、見守っていたが、ジャングルジムに子どもが集中したため、移動した。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 本児がかまぼこ型のマットで遊んでいることは承知しながら、ジャングルジムの方に気を取られ、転倒の瞬間は見ていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	朝の自由遊びに設定する玩具は、その時の担当によって異なる。この日も、通常使っているであろうという事で、代わりに入っていた保育士は設定をしたが、実際には、担任保育士は、あまり使用していなかった状況だった。また、一瞬ではあったが２人の保育士の視線が、同時にジャングルジムにむいてしまった。
  （人的面）改善策	担任保育士は、代わりの保育士に遊びの設定内容を伝えたり、子どもの様子を伝え、共通理解を図ったり、クラスの状況がわかるもう一人の保育士が設定を確認したりするようにした。また、２人の保育士でその場から離れるときには、声を掛け合い、連携を図る事を周知した。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	保育士交代時の引継ぎも重要であり、子どもから目が離れる時間帯がないような体制を考えていただきたい。また、通常のクラスの遊びや子どもの姿について普段からの保育士間での共有や週案会議の場での共通理解もあらゆる場面での子どもの安全な保育のためには大切と考えます。そのことについても保育士間で共有していただきたい。

保有機関情報

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その他