事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日は登園時から心身ともに通常時と変わりなく過ごす。午睡明け、支度を済ませた本児が、2階ホール端の簡易ベッド(コット)の置かれていないスペースに座り、尻をついた状態で腕の力を使って回転する。回った際に右手を床についたところつっかかる状態となり転倒する。その時に泣くことはなく、入室する。入室後まもなく、何かをしようとした際に肘が痛いことに気付き泣き始める。本児に話を聞いていたところ、主任保育士が2階にあがってきたため状況を伝え、主任保育士が事務所に連れていき、受診の判断をする。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 32名
      クラス構成
      • 0歳児 0名
      • 1歳児 0名
      • 2歳児 0名
      • 3歳児 15名
      • 4歳児 12名
      • 5歳以上 5名
      • 学童 0名
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右肘内障、右上腕骨外果骨折疑い、右肘関節内骨折、左肘関節痛
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項  事故当時、保育士の配置人数に問題はなかったと思われるが、保育士同士の連携の取り方には課題があったと考えている。
      (ソフト面)改善策  毎月作成している『デイリープログラムと保育士の動き』をもとに、保育士の配置や連携の取り方について話し合い改善した。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項  ホールが縦長の設計であるため、保育士から少し離れたホール端に、子どもが自由に動けるスペースができてしまうこと。
      (ハード面)改善策  保育士の立ち位置を改め、空いたスペースにも目が届くようにし、目覚めと入室を促すことができるようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項  2名いた保育士が同じような動きをしたことで、自立して行動していた本児の行動の変化に気付くのが遅れた。
      (環境面)改善策  ホールにいる職員の中でも連携を取り、分散して見守り、目覚めの促しをすることで、集団に対する視野を広く持つようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 身体的、情緒的に異常はなく、通常時と同様の姿であった。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 部屋とホールとを行き来し、午睡からの目覚めを促したり、室内の様子を見ていた際、ホールの端に対象児がいることを確認したが、入室の声掛けはしていなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 室内で午睡明けの準備が終わった子どもを見ていた保育士が1名、また、午睡からの目覚めの促しをしていた保育士が2名いたが、対象児の動きを追えていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項  まだ目覚めていない子どもたちの方に、より強く意識が向いていたこと。
      (人的面)改善策  午睡明けの準備を終えた子には入室の促しをすると共に、分散して目覚めの促しを行うようにする。視野をより広くもつようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント どのような場面でも、子どもの様子を把握すること、また子どもの行動が思わぬ危険につながることについて保育士間で共通理解し、園全体で再発防止に努めること、保育士間の役割を明確にし連携を取りながら保育を進めることについて指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033911
    データ提供元データ番号 2019_337
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11