事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 保育室には2名の保育者と、園児6名であった。手洗い場の横の縦1メートルほどのボックス（ごみ箱を隠している）にハイハイをしていたのを保育者bが確認していた。つかまり立ちをしようとして、ボックスに手をかけ後ろ向きに転倒したと思われる。転倒した場所は、クッションマットを敷いていない境目であった。啼泣で転倒に気づき、保育者cがかけよると、顔色が悪いと、乳児室にいた看護師に報告。午後3時15分頃、口唇チアノーゼと蒼白にて、横に寝かし、上着を1枚ぬがし、有効な換気をしていないことを確認し、足背を刺激する。呼吸をうながしたが反応なし。レベル低下認め救急車要請。次に母親へ電話をし、登園要請。午後3時20分頃、左足ペダリングにて痙攣と判断。午後3時21分、強直性けいれん出現。ビデオ撮影しながら経過観察。午後3時23分頃には救急隊到着となる。到着後酸素投与。母親も到着し、病院へ母子ともに搬送となる。
    認可・認可外 1.2.認可外
    施設・事業所種別 18.その他の認可外保育施設

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 8
      クラス構成
      • ０歳児 1
      • １歳児 2
      • ２歳児 3
      • ３歳児 2

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 0歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 急性硬膜化血種

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）改善策 0歳児中心に歩行が安定しない園児に対する事故予防マニュアルを作成する

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　2　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 薄いマットを敷いていたが、床が固く、頭部保護には適していなかった
      （ハード面）改善策 転倒しても安全なように、マットを導入する。また背中に背負うタイプの保護クッションを装着する

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）改善策 新たに転倒予防のための0歳児の保育マニュアルを整備した

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] つかまり立ちができるようになってから、事故の1週間前からハイハイをするようになっていた（元々つかまり立ちがすきで、歩行遊びを喜んでいた、ハイハイの前につかまり立ちを覚えていた）
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 手洗い場から1メートル付近ですぐ近くにいたが、2名の園児に気を取られていた。泣き声で気づき、抱っこするも、顔色がすぐ悪くなり、看護師に対応を依頼しに移動。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 瓶授乳のため頭部クッションを外した。瓶授乳後機嫌よく、保育者のすぐ近くの、児のすきな場所であるおままごと台につかまり立ちをして遊んでいた。その後、手洗い場までハイハイをしていくのを捉えたが、目の前にきた1歳児3人に注意を払ってしまった。手洗い場でつかまり立ちをしたのを確認し、転倒した泣き声で転倒に気づいた。手洗い場から隣のボックスに移動しようとしてすぐ転倒したと推測。
      （人的面）改善策 新しく整備した0歳児保育マニュアルに沿い、つかまり立ちの危険性を認識し、安全に保育する事を教育する。11/9に予防マニュアルについて説明した

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生の要因として、聞き取りと現地確認から、施設の分析以外にも複数の問題点があった。環境面としては、施設も要因として挙げている床の問題に加え、0歳児と1歳以上児の保育スペースの区画がされていたものの、事故発生時は0歳児が1歳以上児と同じスペースで保育をされていたことが挙げられる。 保育の面について、施設は人数を要因として挙げているが、保育従事者が他の児童に気を取られ0歳児から目を離す、0歳児が1人でつかまり立ちをしているという事故の予兆を発見しながら、他の保育者に声掛けをしていないなど、保育の実践について大きな問題が見られた。施設長含め、事故発生の瞬間を見ていた者はおらず、事故発生後も施設内の保育従事者全員で対応できる状態となっていなかった。事故発生要因として本市の交付金制度について言及されているが、保育従事者の数は国基準を満たしており、園児数も比較的少ない時であったことから、保育従事者の数の問題ではなく、意識の甘さの問題と言わざるを得ない。市としては、施設が事故発生の要因を認識できるよう指導を行い、再発防止に向けて適切な改善策が取られているか、引き続き確認・指導を行っていく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036384
    データ提供元データ番号 2020_1347
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　眠そうであったため本児を抱っこして、寝かしつけをしていた。鼻水が出ていたため、ティッシュを取りにロッカーの方に移動。ロッカー前には、パーテーションがあり、その横に牛乳パックで作った囲いが3つあった。その横に、3つ布団が敷いてあり、パーテーション側の布団には、他児が寝ていた。その他児はおんぶで寝たため、おんぶ紐がついたままであった。ティッシュを取ろうとした際、何につまずいたのか分からないが、抱きかかえたままで、転倒。本児は、目が覚め泣いた。その際、保育士が頭の異常の確認をする。異変がないと思い、そのまま抱っこをして、寝かしつけた。慣らし保育中のため、午前10時30分に母親が迎えに来る。園長・保護者への報告なし。 【翌日】 いつも通り登園。いつもと変わった様子はなく、保育園で過ごし、午前10時30分に母親が迎えに来る。 19:00　母親から電話あり。園長対応。保育園から帰った後、頭の異変を感じたので、病院受診。帽状腱膜下血腫ではないか、頭蓋骨にひびがはいっていてはいけないので、別病院の受診を勧められたため、明日は休みますとのことであった。園での怪我であってはいけないので、担任が退勤していたため、明日確認を取るようにした。 【翌々日】 朝、担任からの聞き取りから、上記の状況を聞く。 15:00　母親から電話が入る。受診結果は頭蓋骨骨折。1週間入院との報告を受ける。その際、園での聞き取り内容を伝え謝罪をする。

その他（種別不明を含む）/０歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8: 05　登園。受け入れ時体温、３６．８℃　前日、前々日発熱で早退していた。泣いていたため、保育士が抱いて受け入れる。 9：18　保育士が水分補給のため本児を床に降ろした途端、泣きそうになり、すぐに抱き上げ、背中をトントンする。顔色が悪く、呼吸困難になる。意識がなくすぐに人工呼吸、心臓マッサージを行いＡＥＤを準備。同時に救急車要請。3分ほどで息を吸い泣き出す。 9：30　救急隊到着時には泣き始めた。病院に搬送。 9：35　母親も到着し一緒に病院へ向かう。病院へ到着し、医師から泣きけいれんとの診断される。緊急性もなく、発育にも問題ないと医師から伝えられる。様子を見るため、入院する。 翌日退院。 症状：泣きけいれん

ぶつかる/８か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    0歳児保育室でお昼寝の時間。 14:20　下痢をしたためオムツ交換。 14:30　交換後布団の上にうつぶせでおく。厚さ4センチの布団の上で背中側に寝返りをし布団からはみ出しフローリング（床暖用）の部分に右側頭部をぶつけ泣く。抱っこして布団の上にあおむけで寝せる。通常大人がそばを離れると泣くが泣かないことに違和感を感じ、みるとぐったりしており顔面や唇が蒼白だったため、事務所に内線で連絡。看護師、所長、主任と対応し救急車を要請。 14:45　救急車到着。到着までに呼吸が戻り泣く。顔色が戻り反応が見られたため、母親の到着を待って約2か月前に受診した病院に搬送受診。病院で様子を見ることになり、その後、嘔吐2回。●●病院に搬送し、嘔吐7回。ＣTをとり、慢性硬膜下血腫が見つかった。急性についても聞き取り等で精査中。MRI検査を2度行い、血腫の量が少ないため、手術はせずに吸収されるのを待つことになった。 【●月●日】 退院。●月中は自宅安静。その他、網膜にも出血が見られたが吸収されて来ている。1か月後経過観察、●月●日、MRI検査予定。1か月ごとに検査。発育発達についても小児科で継続して経過を追う。退院時、全治3か月と説明されている。

ころぶ/８か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:00　他児が昼寝時間中、本児が目覚めたため、布団から保育士のそばに移動する。この時、テーブル付き椅子に座らせてみるが嫌がるため、床に座る。（他児は全員午睡中）保育士1名は休憩室で休憩しており、他2名の保育士が本児のそばで見守る。 14:30　自分でうつ伏せから座る体勢になったときに左ひざが曲がったままになっていたので自ら足を抜こうとしてバランスを崩し右側に転倒する。その時一番近くにいた保育士が本児の右耳下に手を入れ支えるが、はずみで少し床に頭を打つ。すぐに2名の保育士が後頭部等を視診触診するが発赤・腫脹・内出血痕などはなく、本児も泣くことはない。念のため、保冷剤で後頭部右側を中心に15分ほど冷やすがこの時に本児が嫌がって泣いてしまうため冷えピタに変更する。 14:50　休憩を終えた保育士が状況を聞き、傷部分を視診するが、この時も発赤・腫脹・内出血痕はなく、本児も機嫌よく過ごしていた。 15:00　他児が起床し始め、本児もおむつ替え等を行い、テーブル付き椅子でおやつを食べる。咀嚼等を痛がることなどなくしっかりと口を動かし飲み込んでいた。その後再び床でうつ伏せになり腹ばいで移動したり座る体勢になったりと、自ら体を動かしながら機嫌よく過ごす。 17:30　お迎え予定時間になるため貼っていた冷えピタをはがす。はがしたときに再度確認するが発赤・腫脹・内出血痕は見られず。冷えピタの淵の部分にテープ負けのような赤みはあるが、打ったと思われる部分に赤みはない。 17:40　お迎え時に母親へ転倒時の状況・様子の説明と処置の説明を行い謝罪。（冷えピタの淵部分が、はがしたときに赤くなっていたことも伝える。）当該部分を保護者に確認してもらう。「家でもあることだから」と受け入れていただく。 【翌日】　 いつも通り登園する。前日少し寝つきが悪かったこと、一日の平均的なミルクの量について母親から相談がある。日中機嫌よく、自ら活発に動いていた。うつ伏せでの腹ばいや、うつ伏せから自分で座る態勢になるなど動きも普段と変わらない。食欲もあり咀嚼もしっかり出来ていた。食べているときに痛がることなど嫌がることもない。着替えなど行うときに頭を触るが腫れなどなく本児も痛がることない。いつも通りの様子のため普段通り園生活を送っていた。 【2日後】 朝、母親より「昨晩頭が腫れてきたので救急を受診し今朝から精密検査をする」と連絡あり。その後骨折しているので経過観察のため2日ほど入院する旨の連絡が入る。

ころぶ/0歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後2時35分頃、おやつの時間。順番におやつを食べさせるため食事スペースに子どもたちが移動し食べ始める。担任は1人休みのため、予備保育士が入っていた。予備保育士がおやつの準備のため本児を抱っこし移動した。担任が本児はおやつの時間ではなく「まだ食べない」といったため、遊びのスペースに抱っこしたまま戻ろうとした。その時に保育士が本児を抱っこしたまま低い柵をまたいだ。右足はまたげたが、左足がひっかかり、重心が前に行ったのでそのまま転倒。とっさの事で保育士が頭と背中は守らなければと思いかばったが、縦抱きのため足から本児も床に転倒した形となった。

ころぶ/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    背もたれ付のマットの中央付近で、他の児童と座位で遊戯中に転倒し、玩具棚の側面に後頭部を強打する。たんこぶ等は無く、特に異常は見られなかったが、おむつ交換時に顔色が悪く、呼吸も浅いように思われることから救急車を要請する。

その他（種別不明を含む）/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時の体温は36.9℃で、登園時から泣き続けていたため、抱っこしたり、ベッドに寝かせたりを繰り返していました。 午前11時20分、ミルクを200㏄作り飲ませようとしたが20㏄しか飲みませんでした。すぐに指を口に入れ、ミルクを吐きました。その後も泣いており、午後0時頃に少し落ち着いてきたため、再度、ミルクをあげようと、ミルクを少し温め、園児のもとに戻ると、園児の様子がおかしく、チアノーゼ、息がほぼ感じとられなかったため、午後0時22分に救急車を要請。同時に人工呼吸、心臓マッサージし、午後0時35分に救急車が到着し病院に搬送。午後0時50分に病院に到着。心拍再開したが、意識不明。入院。●月●日に退院。　　

落ちる/３か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:25～11:00　通常通り登園し、ミルクを飲んだ後機嫌よく過ごし、睡眠。午前中は散歩に行かずぐっすり眠っていた。 11:30　昼の授乳後しばらく遊んでいたが、ぐずり出したため抱っこした。眠そうな様子も見られるが、寝付けず、遊ばせようとしても愚図っており、泣きの原因を探っていた。（対応:園長） 13::00　園長と当該職員が交代しながら、本児が落ち着く状態を模索。前向きに膝に座って遊ばせると落ち着いた為、当該職員と交代。 13:20　再びぐずりはじめ、当該職員が抱っこであやし始める。当該職員が本児をあやそうと高い高いをしたところ、勢いで手が離れ、上に投げた形になり、当該職員が顔をそらせたことにより受け止められず後方に落下させてしまった。音が聞こえ、事務所にいた園長が現場に行き状況を確認。当該職員は「私が足をぶつけました」と報告。念のため園長が全身を確認したが、泣きが激しく全身も赤く、外傷は確認できなかった。 13:35　側頭部の赤みが確認できたため、再度園長より数回先程の音について当該職員に確認したが、本児の頭はぶつけていないとのこと。当該職員は業務を終了し午後3時に退勤。本児の様子が普段と違ったため園長が不審に思い防犯カメラを確認した所（15:15）衝撃音の際に本児を落下させていたことが発覚した。 【事故発生後の対応】 13:35　側頭部に赤みが見られた為アイシング。 15:15　事故が発覚し、保護者・嘱託医・本社に電話連絡し、嘱託医を受診。随時、保護者に連絡し状況を報告。 17:15　お迎え時に詳細説明、本社責任者及び園長より謝罪。保護者より精密検査の希望があったため、保護者と共に園長が同行し、嘱託医受診中に調べておいた●●医大の救急診療を再度受診し、経過観察となった。 【翌日】 14:10　翌日は園を欠席したが、再度保護者が受診し大腿骨骨折とのことで連絡をいただいた。落下の詳しい状況を映像で確認したいとのことだったので、映像を記録したパソコンを、本社責任者・園長が病院へ持参し、お父様に確認していただいた。 17:15　お父様来園。ギブスが外れるまで4週間かかるため、その間は保育園をお休みするとのことだった。映像と一緒に、事の経緯を文書でほしいとのことだったので、承諾し改めてお詫びをした。 【3月●日】 事故の報告と対策を園内に提示、園の保護者へ順次説明。当該保護者と数度、面会やメールで、当時の状況報告や当該職員の処分や改善の報告を実施。 【7月●日】 主治医より完治したとの診断があった旨、保護者より報告をうける。半年に1回、少なくとも5年間の経過観察がその後必要となるとのことだった。

落ちる/３か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常通り登園し、ミルクを飲んだ後機嫌よく過ごし、睡眠。午前中は散歩に行かずぐっすり眠っていた。（9:25～11:00） 11:30　昼の授乳後しばらく遊んでいたが、ぐずり出したため抱っこした。眠そうな様子も見られるが、寝付けず、遊ばせようとしても愚図っており、泣きの原因を探っていた。（対応:園長） 13:00　園長と当該職員が交代しながら、本児が落ち着く状態を模索。前向きに膝に座って遊ばせると落ち着いたため、当該職員と交代。 13:20　再びぐずりはじめ、当該職員が抱っこであやし始める。当該職員が本児をあやそうと高い高いをしたところ、勢いで手が離れ、上に投げた形になり、当該職員が顔をそらせたことにより受け止められず後方に落下させてしまった。音が聞こえ、事務所にいた園長が現場に行き状況を確認。当該職員は「私が足をぶつけました」と報告。念のため園長が全身を確認したが、泣きが激しく全身も赤く、外傷は確認できなかった。 13:35　側頭部の赤みが確認できたため、再度園長より数回先程の音について当該職員に確認したが、本児の頭はぶつけていないとのこと。当該職員は業務を終了し15時に退勤。本児の様子が普段と違ったため、園長が不審に思い防犯カメラを確認したところ（15:15）、衝撃音の際に本児を落下させていたことが発覚した。 【事故発生後の対応】 13:35　側頭部に赤みが見られたため、アイシング。 15:15　事故が発覚し、保護者・嘱託医・本社に電話連絡し、嘱託医を受診。随時保護者に連絡し、状況を報告。 17:15　お迎え時に詳細説明、本社責任者及び園長より謝罪。保護者より精密検査の希望があったため、保護者と共に園長が同行し、嘱託医受診中に調べておいた●●医大の救急診療を再度受診し、経過観察となった。翌日は園を欠席したが、再度保護者が受診し、大腿骨骨折とのことで14:10連絡をいただいた。落下の詳しい状況を映像で確認したいとのことだったので、映像をパソコンに落とし、本社責任者・園長にて病院へ持参し、父親に確認していただいた。 17:15　父親が来園。ギブスが外れるまで4週間かかるため、その間は保育園をお休みするとのことだった。映像と一緒に、事の経緯を文書でほしいとのことだったので、承諾し改めてお詫びをした。 3/●　事故の報告と対策を園内に提示、園の保護者へ順次説明。当該保護者と数度、面会やメールで、当時の状況報告や当該職員の処分や改善の報告を実施。 7/● 主治医より完治したとの診断があった旨、保護者より報告をうける。半年に1回、少なくとも5年間の経過観察がその後必要となるとのことだった。

落ちる/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:55　迎えに来た父親に本児を引渡した。 18:00　父親が受け入れ室のベットに本児を寝かせて、一瞬目を離した時に、ベットから転落した。担任は少し離れたところで別の保護者と話をしており、落下の音は聞こえたが、状況は見ていなかった。すぐに駆け付け、父親とともに全身の状態の確認を行ったが、コブや赤味、腫れなどは見られなかった。本児はすぐに泣き止み、父親は「大丈夫です。」と言った。担任から、帰宅後に何かあれば受診した方が良い旨を父親に伝えた。 18:05　園を出て帰宅の途に就く。帰宅後に再び泣き出し、痛がる素振りを見せた。 20:00　●●医療センターを受診し、左脛骨遠位端骨折と判明、そのまま入院となり、約1週間後にギブスをして退院した。今後1週間に1度の通院となり、ある程度は仕方ないが、立たないようにするよう指示があったとのこと。 【約20日後】 園から母親に連絡を入れ、翌日に母親と本児が来園する。約10日後の通院でギブスは外れ、シーネを使用することになった。新しい骨ができてきているので、痛がらず足首をねじらなければ動いても大丈夫と言われたとのこと。約3週間後、子ども家庭支援センターの担当より情報提供があり、母親に連絡したら、約1か月後に通院し固定が外れ日常生活は問題ないが、足首は曲げないようにと言われたとのこと。翌日、母親から電話があり、家では伝い歩きをしているとのこと。1か月後に再受診の予定である。