事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	6月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	13
  クラス構成	３歳児 7 ４歳児 5 ５歳以上 1

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	1
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	1

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	右足脛骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(12)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	保育士配置を考慮し室内に2か所ある雲梯を1か所にして使用していたが、他12名のコーナー遊びの子ども達もおり、そちらを視界に入れながら見守っていた。遊び慣れていたこと、通常に使い方・おり方をしていたので保育士の危機感が薄れていた。
  （ソフト面）改善策	雲梯遊びを取り入れているので、保育士が様々な事故パターンを想定しておき危機感をもつ。使用の仕方を都度子どもたちに言葉をかけていく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(２)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(６)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(６)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	床から雲梯の高さまで180㎝マット厚さ15㎝を2枚重ねて使用し、年長児が雲梯にぶら下がりマットからまでの差は30～40㎝である。マットを2枚重ねた事が要因と考えられる。
  （ハード面）改善策	今回の事故は普通の着地で起きたことであることを考えると、マットを2枚重ねで使用したことが要因と考えるので、マットは1枚にする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	雲梯の設置してある保育室にいる保育士と誘導保育士との活動の流れの共有不足と、設置保育室にいた保育士の言葉かけ不足があった。
  （環境面）改善策	移動職員（年長誘導職員）と雲梯の設置されている室内にいる職員の共有をしっかり行う。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]年長児は、次の活動で保育室の移動していたが、本児は一人雲梯をしていた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]5歳児誘導保育士は集合場所に全員揃っていなかったので雲梯設置してある保育室に戻り本児を発見。保育室に残っていた保育士は本児が雲梯をしていたので見守っていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他保育士はその場にはいなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	誘導保育士は、5歳児が全員移動している事の確認が遅れた。
  （人的面）改善策	保育士の配置や立ち位置として、遊びスペースと雲梯の場所距離感の確認。誘導保育士は5歳児全員移動したことを確認する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	遊具設置時に、どの位の力がどの方向に掛かるのかを分析し、適切な緩衝材を敷設していなかったこと、また、危険を伴う遊びにも関わらず、常にすぐに手を出せる位置での見守りを行っていないことが原因であると考える。

保有機関情報

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その他