事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前7時30分過ぎに登園。健康状態は良好で保育中も機嫌よく活気があった。午前10時55分、1歳児クラスがテラスで遊んでいる最中、合同保育室のトイレで順番待ちをしていたところ、衝撃音とともに本児の泣き声が聞こえた。近くにいた職員が保育室の扉が少し開いていたことを確認しており、そのあと他児が扉を閉めたかぶつかったことにより、本児が指を挟んだと考えられた。右手中指の爪(第一関節側)の腫脹と紫色の変色、指先の点状出血を認めた。氷嚢で冷やした。看護師から父親へ電話連絡し、状況を伝え謝罪した。受診の必要性を伝えたが、保護者の付き添いは難しく、看護師が同行し園近くの●●整形外科を受診した。右手中指骨折の診断で、血種除去ののちギプス及びシーネ固定の処置を行い、全治1~2か月とのことだった。週末の再診を指示された。お迎え時、園長、保育士、看護師から母親へ状況と診断内容を伝え謝罪した。 【翌日】登園後からギプスが外れかかっていたため、看護師付き添いのもと、●●整形外科を受診。はずれたギプスを再装着し終了。週末の再診を指示された。診察内容は看護師から母親へ電話連絡した。 【3日後】看護師付き添いのもと、●●整形外科を再診。経過は良好で週明けの再診を指示された。診察内容は看護師から母親へ電話連絡した。 【1週間後】看護師付き添いのもと、●●整形外科を再診。レントゲン結果、もう少しで骨が付き始めるとのことだった。週末の再診を指示された。診察内容は看護師から母親へ電話連絡した。 【10日後】看護師付き添いのもと、●●整形外科を再診、現地で母親と合流した。ギプスを固定し直し、翌週の再診を指示された。 【18日後】看護師付き添いのもと、●●整形外科を再診。レントゲン結果、骨は付き始めているとのことだった。翌週の診察を指示された。診察内容は看護師から母親へ電話連絡した。 【25日後】看護師付き添いのもと、●●整形外科を再診。レントゲン結果、経過は順調とのことだった。2週間後の再診を指示された。診察内容は看護師から母親へ電話連絡した。 【39日後】看護師付き添いのもと、●●整形外科を再診。レントゲン結果、骨はついてはいるがもう少しとのことだった。2週間後の再診指示あり。ギプ継続。診察内容は看護師から母親へ電話連絡した。 【55日後】看護師付き添いのもと、●●整形外科に受診に向かい、現地で母親と合流した。レントゲン結果、骨の付き具合はもう一息で、念のためギプス固定継続し2週間後の再診との指示だった。その後は爪の内出血の経過を見るため、1か月毎になるとのことだった。 【69日後】看護師付き添いのもと、●●整形外科を受診した。レントゲン結果、骨折部位は完治のため、ギプス終了。今後は変色した爪の経過観察のため、1か月後の再診を指示された。 【約4か月後】看護師付き添いのもと、●●整形外科を受診した。変色した爪の部分は消失し生え方にも異常はなく、本日で終診となった。2か月ほど様子を見て、指の使い方等で気になることがあれば、レントゲンを含めた診察に来るようにとのことだった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 15
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右第三指末節骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園児の発達を考慮した上での起こりえる事故を想定した安全管理ができていなかった。
      (ソフト面)改善策 発達による行動パターンを再度確認し、個々に応じた安全指導を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(2)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(50)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 次の活動前に排泄を済ませておくため、テラス遊びと並行して合同保育室内のトイレを使用していた。構造上、園児の往来を想定していなかった扉(指挟み防止カバーなし)を開閉し、園児の往来をさせていた。
      (ハード面)改善策 該当箇所の扉は施錠し、園児の往来をさせないこととした。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士3名のうち、扉付近に1名いたものの、扉開閉の安全のためにしっかりついていたわけではなかった。
      (環境面)改善策 扉の開閉が伴う際は必ず職員が付き、その都度必ず施錠する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]排泄誘導の順番待ちをしていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]近くに職員がおり対象児が視界に入ってはいたが、動きを見ているには至らなかった。トラブルも少なく、落ち着いて遊べている状況から安心し、それが油断につながった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]排泄に入っている際は普段は担任がドア側に立っていたが、フォローの職員がドア付近にいたため、担任がドアから離れて遊びに誘いかけていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育内容や動線、環境など慢性的に過ごして疑問視することがなかった。
      (人的面)改善策 職員同士、日々のミーティングで危険箇所や保育の流れを共有していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 引き違い戸は、活動に支障がなければ左右どちらかのみ開閉できるよう、かんぬき等で固定する等、子どもがたやすく開閉が出来ないよう、安全対策を講じることが必要と考える。活動に支障が出る場合は、子ども達の行動について、再確認し、安全策を講じることが重要と考える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038042
    データ提供元データ番号 2021_1349
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11