事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:22 母親と登園。体調、機嫌良好。この日はコロナ感染児3名、鼻水1名、家庭保育2名と欠席児が多く、登園時は本児を含めて5名だった。担任3名のうち、2名が保育にあたる。 15:58 クラスでの保育を終え、1階の1歳児クラスに合同するため片づけを開始。自分の遊んだものが片付けられた子どもは自分のリュックをロッカーから出して背負い、入り口付近に集まってくる。本児もリュックを背負って入口付近にいた。 16:00 本児が座り込んで泣き始めた。右手薬指の爪のあたりから出血していた。園児1名の排泄を援助していた保育士が、保育室内にあるトイレで扉の向こうの本児の泣き声に気付き、扉を開けて本児に駆け寄ると手から血が垂れていた。ほぼ同時に、自由遊びの片づけを手伝っていた保育士も本児が泣いているのに気づき駆け寄る。止血を開始し、保育士に事務所への連絡を頼む。園長が内線電話を受け、看護師に様子を見に行くよう伝える。看護師は怪我の状況を確認するため保育室に向かい、止血を行いながら事務所に連れて降りる。園長も怪我の状況を確認。 16:10 園長と看護師で受診について相談。病院受診を決める。看護師は病院の手配。園長は保護者に連絡。怪我をしてしまったことを伝え謝罪。怪我の状況から病院受診をしたい旨を伝える。母親も同行されるか尋ねるが、仕事の都合ですぐには出られないとのこと。園の方で受診し、結果をお伝えすることにする。が、その後すぐに母親から折り返しの電話があり、母親が都合をつけ、一緒に受診できるとのこと。母親は自転車で病院に向かい合流することになる。指が紫色に内出血しているため、レントゲンの可能性もあることを伝え、その際は撮影しても良いか尋ね、同意を得る。 16:22 保育士が同行し病院に向かう。病院で母親と合流。謝罪し一緒に受診。レントゲンを撮影し、診断を受けたところ、骨折と判明。創傷もあるため、●月●日、●日、●日も受診するよう言われた。また骨折については、1週間後に再びレントゲン撮影をして確認するとのことだった。 17:50 受診後、園に電話し受診結果を報告。本児を連れタクシーで帰園する。園長、看護師が出迎え再び母親に謝罪。病院からの指示や今後の受診方法についてなどを相談する。 【●月●日】 母親が家で様子を見てくれるとのことで欠席することになった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 5
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 部屋の構造において入り口付近は狭く、トイレとの間には扉もあって閉めてしまうと見通しはきかない。もう一人の保育士も片づけをしていた子を見ており、どちらも目が離れた時間を作ってしまったことが要因の一つと考えられる。
      (ソフト面)改善策 しっかりと子どもを見られる状況を先に作ってから子どもを集める。子どもだけで過ごす時間が無いようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 狭い場所に不安定な丸机を置き、早く集まった本児が何らかの形で丸机に接触。丸机が傾いた際に丸机の天板と床の間に右手薬指が挟まったため外傷と骨折を負ったと思われる。丸机の使い方についても間違っていたし、丸机の形状についても倒れやすものであるため業者とも相談して改善していく。●●より購入のままごと用丸机。
      (ハード面)改善策 丸机は不安定なため、ままごと遊び等で保育士が側で見守れるとき以外は使用しないよう片づける。また使用する際も体重をかけると傾くことに十分留意して見守る。子どもにも使い方を知らせ危険のないようにする。業者にも相談して、体重をかけてもひっくり返らないような工夫をしてもらう。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育者の配置としては、子ども5人に対し、2人の保育士がおり十分だったが、1名はトイレで排泄の援助をしており、残った1名も片づけの仕上げをしていた。早く片づけを終えた本児らの動きをきちんと見ておらず、危険を回避できなかった。
      (環境面)改善策 子どもが(集合)移動する際には、まず前もってその場が安全であるかを必ず確認し、保育士が先にその場に移動してから子どもを動かすようにする。(事前の安全確認を行う)
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  クラスを移動することも理解し、自分の遊んだものは片づけてリュックを背負い集合場所に集まっていた。保育士が泣き声に気づいた時には座って患部から出血しており、どのようにして怪我をしてしまったのかははっきりとはわからないが、近くに丸机が倒れていたことから、机に手をついた時、傾いた机の天板と床の間に患部が挟まってしまい痛みで泣き声を上げたと思われる。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]  自分の遊んだものを片付けた子から、リュックを背負っていつもの場所に集まるよう指示。まだ片づけをしていた子がいたのでその子の手伝いをしていたため、本児がリュックを背負って集まっていたことはわかっていたが、どのような動きで怪我につながったかは見ておらず泣き出したことで怪我に気づいた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  他児1名が便意を訴えたためトイレの中に入って排泄の始末の援助をしており、本児も含めたその他4人の動きを全く見てなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子ども5人に対し保育士2名が保育していたが、このような事故が起こるかもという想定ができておらず、1名がトイレで援助をしている時にもう一名も目が離れるような配置になってしまった。またこの日は人数も少なかったことで、油断が生まれたとも考えられる。
      (人的面)改善策 互いの動き(役割分担)を話し合い、2名いることを生かせるような動きにすれば事故を防げたかもしれないので、子どもを動かす前に連携についてしっかり話し合う必要がある。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもが集まっていた場所は状況によっては死角になることを踏まえ、クラス移動の流れや保育士の動きなどを見直し、園児に目が行き届くよう保育にあたってほしい。また、丸机については置く場所や使い方について再度検討してもらいたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039978
    データ提供元データ番号 2022_1548
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11